Анафилактичен шок: симптоми, спешна помощ, профилактика

Анафилактичният шок (от гръцкото „обратна защита“) е генерализирана бърза алергична реакция, която заплашва живота на човек, тъй като може да се развие в рамките на няколко минути. Терминът е известен от 1902 г. и за първи път е описан при кучета.

Тази патология се среща еднакво често при мъже и жени, деца и възрастни хора. Смъртността при анафилактичен шок е приблизително 1% от всички пациенти.

Причини за развитието на анафилактичен шок

Анафилактичният шок може да възникне под въздействието на много фактори, независимо дали става въпрос за храна, лекарства или животни. Основните причини за анафилактичен шок:

Какво се случва в тялото в шок?

Патогенезата на заболяването е доста сложна и се състои от три последователни етапа:

• имунологично
• pathochemical
• патофизиологичен

Патологията се основава на контакта на специфичен алерген с клетки на имунната система, след което се секретират специфични антитела (Ig G, Ig E). Тези антитела причиняват огромно освобождаване на възпалителни фактори (хистамин, хепарин, простагландини, левкотриени и т.н.). В бъдеще факторите на възпаление проникват във всички органи и тъкани, причинявайки нарушение на кръвообращението и кръвосъсирването в тях, до развитието на остра сърдечна недостатъчност и спиране на сърцето.

Обикновено всяка алергична реакция се развива само при многократен контакт с алергена. Анафилактичният шок е опасен с това, че може да се развие дори при първоначалното излагане на алергена в човешкото тяло..

Симптоми на анафилактичен шок

Опции за хода на заболяването:

• Злокачествено (фулминантно) - характеризира се с много бързо развитие при пациент с остра сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, въпреки продължаващата терапия. Резултатът в 90% от случаите е фатален.
• Задържане - развива се с въвеждането на лекарства с продължително действие (например бицилин), така че интензивното лечение и наблюдението на пациентите трябва да бъдат удължени до няколко дни.
• Абортът е най-лесният вариант; нищо не застрашава състоянието на пациента. Анафилактичният шок лесно се спира и не предизвиква остатъчни ефекти..
• Рецидивиращи - характеризиращи се с повтарящи се епизоди на това състояние поради факта, че алергенът продължава да навлиза в тялото без знанието на пациента.

В процеса на развитие на симптоми на заболяването лекарите разграничават три периода:

Първоначално пациентите чувстват обща слабост, замаяност, гадене, главоболие, обриви по кожата и лигавиците под формата на уртикария (мехури). Пациентът се оплаква от усещане за безпокойство, дискомфорт, липса на въздух, изтръпване на лицето и ръцете, нарушено зрение и слух.

Характеризира се със загуба на съзнание, спад на кръвното налягане, обща бледност, повишена сърдечна честота (тахикардия), шумно дишане, цианоза на устните и крайниците, студена лепкава пот, спиране на отделянето на урина или обратното, инконтиненция на урината, сърбеж.

Може да продължи няколко дни. Пациентите персистират слабост, замаяност, липса на апетит.

Тежестта на състоянието

В леко протичане

Предвестниците с лека форма на шок обикновено се развиват в рамките на 10-15 минути:

• сърбеж, еритема, обрив
• усещане за топлина и парене в цялото тяло
• ако ларинксът набъбне, тогава гласът става дрезгав, до афония
• Оток на Quincke с различна локализация

Човек успява да се оплаче на другите от лек анафилактичен шок:

• Те чувстват главоболие, замаяност, болки в гърдите, намалено зрение, обща слабост, липса на въздух, страх от смърт, шум в ушите, изтръпване на езика, устните, пръстите, болки в долната част на гърба, стомах.
• Отбелязва се цианотична или бледа кожа на лицето..
• Някои хора могат да имат бронхоспазъм - хрипове се чуват на разстояние, затруднено дишане.
• В повечето случаи се появяват повръщане, диария, коремна болка, неволно уриниране или дефекация.
• Но дори и така, пациентите губят съзнание.
• Налягането рязко се понижава, филиформен пулс, глухи сърдечни звуци, тахикардия

В умерен курс

• Както при лек ход, обща слабост, виене на свят, тревожност, страх, повръщане, сърдечна болка, задушаване, оток на Куинке, уртикария, студена лепкава пот, цианоза на устните, бледност на кожата, разширени зеници, неволни движения на червата и уриниране.
• Често - тонични и клонични конвулсии, след които идва загуба на съзнание.
• Налягането е ниско или незабележимо, тахикардия или брадикардия, пулс, подобен на нишки, глухи сърдечни звуци.
• Рядко стомашно-чревни, кръвотечения от носа, маточно кървене.

Тежък курс

Бързото развитие на шока не позволява на пациента да има време да се оплаче от чувствата си, защото след няколко секунди има загуба на съзнание. Човек се нуждае от незабавна медицинска помощ, в противен случай настъпва внезапна смърт. Пациентът има остра бледност, пяна от устата, големи капки пот по челото, дифузна цианоза на кожата, зениците се разширяват, тонични и клонични гърчове, хрипове с удължено издишване, кръвно налягане не се открива, сърдечни звуци не се чуват, пулсът е подобен на нишка, почти не напипва.

Има 5 клинични форми на патология:

• Асфитичен - при тази форма симптомите на дихателна недостатъчност и бронхоспазъм преобладават при пациенти (задух, затруднено дишане, дрезгавост на гласа), често се развива оток на Quincke (подуване на ларинкса до пълно спиране на дишането);
• Коремна - преобладаващият симптом е коремна болка, която имитира симптомите на остър апендицит или перфорирани язви на стомаха (поради спазъм на гладката мускулатура на червата), повръщане, диария;
• Церебрална - особеност на тази форма е развитието на оток на мозъка и менингите, проявяващ се под формата на конвулсии, гадене, повръщане, което не носи облекчение, със състояние на ступор или кома;
• Хемодинамична - първият симптом е болка в сърцето, наподобяваща инфаркт на миокарда и рязък спад на кръвното налягане;
• Генерализиран (типичен) - среща се в повечето случаи, включва всички общи прояви на болестта.

Диагностика на анафилактичен шок

Диагностиката на патологията трябва да се извърши възможно най-бързо, следователно прогнозата за живота на пациента до голяма степен зависи от опита на лекаря. Анафилактичният шок лесно се бърка с други заболявания, основният фактор в диагнозата е правилното събиране на анамнезата!

• Общият кръвен тест разкрива анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки), левкоцитоза (увеличение на белите кръвни клетки) с еозинофилия (увеличение на еозинофилите).
• При биохимичен кръвен тест се определя увеличение на чернодробните ензими (AST, ALT, алкална фосфатаза, билирубин) и бъбречни проби (креатинин, урея)..
• С рентгенография на гръдния кош се открива интерстициален белодробен оток..
• Ензимно свързаният имуносорбентен анализ се използва за откриване на специфични антитела (Ig G, Ig E).
• Ако на пациента му е трудно да отговори, след което развива алергична реакция, се препоръчва да се консултира с алерголог с алергологични тестове.

Първа помощ - първа помощ - алгоритъм за действие при анафилактичен шок

• Поставете пациента на равна повърхност, повдигнете краката му (например, поставете одеяло, сгънато под ролката под тях);
• Обърнете главата си настрани, за да предотвратите аспирация на повръщане, отстранете протезите от устата;
• Осигурете свеж въздух в стаята (отворен прозорец, врата);
• Вземете мерки, за да спрете навлизането на алергена в тялото на жертвата - отстранете ужилването с отрова, прикрепете пакет с лед към мястото на ухапване или инжекция, поставете превръзка под налягане над мястото на ухапване и т.н..
• За да усетите пулса на пациента: първо на китката, ако тя отсъства, след това върху каротидната или бедрената артерия. Ако няма пулс, започнете косвен масаж на сърцето - затворете ръцете си в ключалката и поставете върху средната част на гръдната кост, нарисувайте ритмични точки дълбоки 4-5 см;
• Проверете пациента за дишане: вижте дали има движение на гърдите, прикрепете огледало към устата на пациента. Ако няма дишане, се препоръчва да се започне изкуствено дишане, като се вдишва въздух в устата или носа на пациента чрез салфетка или шал;
• Обадете се на линейка или транспортирайте пациента до най-близката болница.

Алгоритъм за спешна помощ при анафилактичен шок (медицинска помощ)

• Мониторинг на жизнените функции - измерване на кръвното налягане и пулса, определяне на кислородното насищане, електрокардиография.
• Осигуряване на проходимост на дихателните пътища - премахване на повръщане от устата, отстраняване на долната челюст с помощта на троен прием на Safar и интубация на трахеята. В случай на спазъм на глотиса или оток на Куинке се препоръчва коникотомия (извършва се при спешни случаи от лекар или фелдшер. Същността на манипулацията е да се разреже ларинкса между щитовидната и крикоидния хрущял, за да се осигури приток на въздух) или трахеотомия (извършва се само в болница, лекарят дисектира пръстените на трахеята ).
• Прием на адреналин - 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид се разрежда до 10 ml с физиологичен разтвор. Ако има пряко място за въвеждане на алерген (ухапване, инжекция), препоръчително е да го инжектирате с разреден адреналин подкожно. Тогава е необходимо да се въведат 3-5 ml от разтвора венозно или сублингвално (под корена на езика, тъй като той е изобилно снабден с кръв). Останалата част от адреналиновия разтвор трябва да се инжектира в 200 ml физиологичен разтвор и да продължи да се прилага интравенозно под контрола на кръвното налягане.
• Въвеждането на глюкокортикостероиди (хормони на надбъбречната кора) - използван главно дексаметазон в дозировка 12-16 mg или преднизолон в дозировка 90-12 mg.
• Въвеждането на антихистамини - първо инжектиране, след това преминаване към форми на таблетки (дифенхидрамин, супрастин, тавегил).
• Вдишване на навлажнен 40% кислород със скорост 4-7 литра в минута.
• При тежка респираторна недостатъчност са показани метилксантини - 2,4% аминофилин 5-10 ml.
• Поради преразпределението на кръвта в организма и развитието на остра съдова недостатъчност се препоръчва въвеждането на разтвори на кристалоиди (звънец, рингер-лактат, плазмалит, стерофундин) и колоидни (гелофусин, неоплазмажел) разтвори.
• За профилактика на мозъчен и белодробен оток се предписват диуретици - фуроземид, торасемид, минитол.
• Антиконвулсанти за мозъчно заболяване - 25% магнезиев сулфат 10-15 мл, транквиланти (сибазон, реланиум, седуксен), 20% натриев оксибутират (GHB) 10 мл.

Последствията от анафилактичен шок

Всяко заболяване не преминава без следа, включително анафилактичен шок. След спиране на сърдечно-съдовата и дихателната недостатъчност при пациент могат да продължат следните симптоми:

• Инхибиране, летаргия, слабост, болки в ставите, мускулни болки, висока температура, втрисане, задух, сърдечна болка, както и коремна болка, повръщане и гадене.
• Дългосрочна хипотония (ниско кръвно налягане) - спира се при продължително приложение на вазопресори: адреналин, месатон, допамин, норадреналин.
• Болка в сърцето поради исхемия на сърдечния мускул - препоръчва се приложение на нитрати (изокет, нитроглицерин), антихипоксанти (тиотриазолин, мексидол), кардиотрофни (рибоксин, АТФ).
• Главоболие, намалени интелектуални функции поради продължителна хипоксия на мозъка - използват се ноотропни лекарства (пирацетам, цитиколин), вазоактивни вещества (кавинтон, гинко билоба, цинаризин);
• Когато на мястото на ухапване или инжекция се появят инфилтрати, е показано локално лечение - хормонални мехлеми (преднизон, хидрокортизон), гелове и мехлеми с разделително действие (хепаринов мехлем, троксевазин, лиотон).

Понякога късните усложнения се появяват след анафилактичен шок:

• хепатит, алергичен миокардит, неврит, гломерулонефрит, вестибулопатия, дифузно увреждане на нервната система - което причинява смъртта на пациента.
• 10-15 дни след шока може да се развие оток на Quincke, повтаряща се уртикария, бронхиална астма
• при многократен контакт с алергенни лекарства, заболявания като периартерит нодоза, системен лупус еритематозус.

Общи принципи за предотвратяване на анафилактичен шок

Първична профилактика на шока

Той предвижда предотвратяване на контакт на човек с алерген:

• изключване на лоши навици (тютюнопушене, наркомания, злоупотреба с вещества);
• контрол върху качественото производство на лекарства и медицински изделия;
• борба с замърсяването на околната среда с химически продукти;
• забрана за използването на някои хранителни добавки (тартразин, бисулфити, агар-агар, глутамат);
• борбата с едновременното назначаване на голям брой лекарства от лекарите.

Вторична профилактика

Насърчава ранната диагностика и навременното лечение на болестта:

• навременно лечение на алергичен ринит, атопичен дерматит, поллиноза, екзема;
• провеждане на алергологични тестове за идентифициране на конкретен алерген;
• внимателно събиране на алергична история;
• посочване на непоносими лекарства на заглавната страница на медицинската история или амбулаторната карта с червена паста;
• провеждане на тестове за чувствителност преди iv или мускулно приложение на лекарства;
• наблюдение на пациенти след инжектиране в продължение на поне половин час.

Третична профилактика

Предотвратява рецидивите на заболяването:

• лична хигиена
• често почистване на помещения за премахване на домашен прах, кърлежи, насекоми
• проветряване
• премахване на излишните меки мебели и играчки от апартамента
• прецизен контрол на приема на храна
• използването на слънчеви очила или маски през периода на цъфтеж на растенията

Как лекарите могат да сведат до минимум риска от шок при пациент?

За предотвратяване на анафилактичен шок, основният аспект е внимателно събрана медицинска история на живота и болестта на пациента. За да се сведе до минимум рискът от неговото развитие от приема на лекарства трябва:

• Всякакви лекарства трябва да се предписват строго според показанията, оптималната доза, като се вземат предвид толерантността, съвместимостта
• Не прилагайте няколко лекарства наведнъж, само едно лекарство. След като се уверите в преносимостта, можете да зададете следното
• Трябва да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като дневните и еднократни дози сърдечни, невроплегични, седативни, антихипертензивни лекарства трябва да бъдат намалени 2 пъти за възрастни хора, отколкото дозите за пациенти на средна възраст
• При предписване на няколко лекарства, подобни на фермата. действие и химичен състав, вземат предвид риска от кръстосани алергични реакции. Например, при непоносимост към прометазин не можете да предписвате антихистамини-производни на прометазин (дипразин и пиполфен), като при алергии към прокаин и анестезин има висок риск от непоносимост към сулфаниламид.
• За пациентите с гъбични заболявания е опасно да предписват пеницилин антибиотици, тъй като гъбичките и пеницилинът имат общ антигенен детерминант.
• Антибиотиците трябва да се предписват, като се вземат предвид микробиологичните изследвания и определянето на чувствителността на микроорганизмите
• За антибиотичен разтворител е по-добре да използвате физиологичен разтвор или дестилирана вода, тъй като прокаинът често води до алергични реакции.
• Оценка на работата на черния дроб и бъбреците
• За контрол на съдържанието на левкоцити и еозинофили в кръвта на пациентите
• Преди започване на лечението на пациенти с висок риск от анафилактичен шок, 30 минути и 3-5 дни преди приемането на планираното лекарство, трябва да се предписват антихистамини от второ и трето поколение (Claritin, Semprex, Telfast), калциеви препарати, както е посочено от кортикостероидите.
• За да може да се приложи турникет над мястото на инжектиране в случай на шок, първата инжекция на лекарството (1/10 доза, за антибиотици под 10 000 единици) трябва да се въведе в горната 1/3 на рамото. Ако се появят симптоми на непоносимост, нанесете плътно турникет над мястото на инжектиране, докато пулсът не спре под турникета, набодете мястото на инжектиране с разтвор на адреналин (9 ml физиологичен разтвор с 1 ml 0,1% адреналин), нанесете нагревателна подложка със студена вода върху зоната на инжектиране или покрийте с лед
• Кабинетите за лечение трябва да бъдат оборудвани с антишокови комплекти за оказване на първа помощ и да имат таблици с списък на лекарства, които дават кръстосани алергични реакции, с общи антигенни детерминанти
• В близост до помещенията за обработка не трябва да има помещение за пациенти с анафилактичен шок, а също и да не се настаняват пациенти с анамнеза за шок в стаите, в които са настанени пациенти, на които им се прилагат лекарствата, които причиняват алергия..
• За да се избегне появата на феномена Артюс-Сахаров, мястото на инжектиране трябва да се наблюдава (сърбеж на кожата, подуване, зачервяване, по-късно с многократно инжектиране на лекарства некроза на кожата)
• Пациентите, претърпели анафилактичен шок по време на лечението в болница, когато са изписани на заглавната страница на историята на медицината, са отбелязани с червен молив с надпис „лекарствена алергия“ или „анафилактичен шок“
• След изписване на пациенти с анафилактичен шок лекарствата трябва да бъдат насочени към специалисти по местоживеене, където те ще бъдат регистрирани в диспансера и ще получат имунокорективно и хипосенсибилизиращо лечение..

Анафилактичен шок - причини, спешно лечение, профилактика

През последните десетилетия алергиите се превърнаха в един от неотложните медицински и социални проблеми поради глобалното разпространение и интензивното увеличаване на честотата. Това твърдение важи и за свързания с наркотиците анафилактичен шок (LAS), който е най-тежката форма на алергична реакция, свързана с спешни медицински състояния..

Анафилактичният шок е остър системен алергичен процес, който се развива в сенсибилизирано тяло в резултат на реакция антиген-антитела и се проявява в остър периферен съдов колапс. Основата на патогенезата на АС е алергична реакция от тип I (незабавна), дължаща се на IgE - At.

Първото споменаване на АШ датира от 2641 г. пр.н.е.: според оцелелите документи египетският фараон Менес умира от ужилването на оса или стършел. Терминът "анафилаксия" е използван за първи път от Портие и Рише през 1902 година.

патофизиология

Анафилактичният шок се отнася до алергични реакции тип I. При многократен контакт на сенсибилизиран организъм с алерген, последният се свързва с IgE - при фиксирана върху повърхността на тъканите мастоцити (ТК) и циркулиращи базофили.

ТК са разположени главно в субмукозния слой и кожата в близост до кръвоносните съдове. Взаимодействие между IgE и алерген на повърхността на възпалителни медиатори, включително хистамин.

Хистаминът, освободен от ТС, води до включване на комплекс от реакции, чийто последен етап е освобождаването на различни ТС, действа върху Н1 и Н2 рецепторите на целевите органи: гладка мускулатура, секреторни клетки, нервни окончания, което води до разширяване и увеличаване на съдовата пропускливост, бронхоспазъм, хиперпродукция на слуз.

Простагландини, левкотриени и други биологично активни вещества, синтезирани при активиране на ТС, причиняват подобни промени..

Увеличаването на концентрацията на хистамин и други медиатори на алергия в кръвния серум води до разширяване на съдовете с малък калибър, увеличаване на пропускливостта на съдовата стена и освобождаване на течната част от кръвта в тъканта.

Хистаминът предизвиква спазъм на пред- и следкапиларните сфинктери, а прекапиларните сфинктери бързо се отпускат и допълнителен обем кръв навлиза в зоната на капилярите, което води до отделяне на течност в тъканта. Капацитетът на съдовото легло рязко се увеличава и обемът на циркулиращата кръв намалява.

Намаляването на съдовия тонус води до рязък спад на съдовото съпротивление, последицата от това е понижаване на кръвното налягане - "периферен съдов колапс".

Намаляването на кръвното налягане води до намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето и, следователно, обемът на удара на сърцето намалява. Минутният обем на сърцето първоначално се компенсира от тахикардия, след това също намалява.

Падането на кръвното налягане води до нарушаване на притока на кръв в жизненоважни органи (сърце, бъбреци, мозък и др.), Освобождаването на пресорните хормони намалява. По този начин механизмът на спадане на кръвното налягане при AS е различен от други видове шок.

Особеностите на AS са, че при други видове шок, при понижаване на BCC, се отделя адреналин, причинявайки вазоспазъм, повишаване на MSS и поддържане на кръвното налягане, докато при AS такъв компенсаторен механизъм не работи поради развитието на остър периферен съдов колапс.

Клинични синдроми:

• остра сърдечно-съдова недостатъчност:
• хипотония.

Остра респираторна недостатъчност:

• дифузен спазъм на гладките мускули на бронхите;
• остро подуване на лигавицата;
• белодробен оток.

Стомашно-чревния тракт:

• синдром на болка;
• неволни движения на червата;
• чревно кървене.

Пикочно-половата система:

• спазъм на гладките мускули на матката (спонтанен аборт при бременни жени);
• неволно уриниране.

Централна нервна система:

• крампи
• нарушено съзнание;
• мозъчен оток.

Анафилактоиден шок

Освобождаването на биологично активни вещества (БАН) от ТА и базофили може да стане без участието на IgE-At. Някои лекарства и хранителни продукти имат пряк фармакологичен ефект върху TK, освобождавайки медиатори (хистамин-либерали) или активират системата на комплемента с образуването на анафилатоксини C 3a и C 5a.

Такива реакции се наричат ​​анафилактоидни, те се развиват, когато са изложени на йодсъдържащи радиопрозрачни вещества, амфотерицин-В, натриев тиопентал, хлорамфеникол, сулфабромфталеин, натриев дихидрохлорат, опиати, декстран: ванкомицин, някои мускулни релаксанти, ядат стриди, ракообразни, ядки, ядки.).

Клиничните прояви на анафилактичен и анафилактоиден шок са идентични..

Причини за анафилактичен шок

Развитието на AS може да бъде причинено от различни вещества, обикновено от протеин или протеин-полизахариден характер, както и хаптени - съединения с ниско молекулно тегло, които придобиват своята алергенност след свързване на самия хаптен или на един от неговите метаболити към протеините-гостоприемници..

Времето за поява на клинични признаци на AS зависи от метода на въвеждане на алергена в тялото: при интравенозно приложение реакцията може да се развие след 10-15 секунди, интрамускулно - след 1-2 минути, перорално - след 20-30 минути.

Най-честата причина за анафилактичен шок е медикаментите. Сред причините за LAS, според нашите наблюдения, НСПВС излязоха на преден план и в 62% от случаите причината беше метамизол натрий. Второ и трето място заемат местните анестетици и антибиотици..

Най-често LAMs са причинени от амидни анестетици (64%). При всеки трети пациент причината за LAS е новокаинът. Трябва да се отбележи, че има кръстосани реакции между новокаин и други локални анестетици - естери на парааминобензоената киселина.

Не са наблюдавани кръстосани реакции между гореспоменатата група от локални анестетици и амидни производни, както и между лекарствата в групата на амидните локални анестетици. Прави впечатление, че LAS разработи, по-специално, след използването на приложения с лидокаин при зъболекар, локално приложение на гела с лидокаин при козметолога.

Сред антибактериалните лекарства, β-лактамните антибиотици все още са водещи като причини за LAS. Според статистиката средно 7,5 милиона инжекции пеницилин представляват 1 случай на анафилактичен шок с фатален изход. Най-често естествените и полусинтетични пеницилини (93% от LAS за β-лактамните антибиотици) и по-рядко цефалоспорините причиняват LABs.

Трябва да се има предвид, че при повече от 30% от пациентите с алергии към пеницилин се откриват кръстосани реакции с цефалоспорини. LAS се развива не само след мускулна и перорална употреба на антибиотици, но и при използване на капки за очи с антибиотици, интрадермален тест с линкомицин.

Следващи по значение са нитрофуранови производни, ваксини и серуми (PSS, KOKAV и ваксина срещу хепатит В), плазмени заместители и ензими.

Други (20%): единични случаи на развитие на LAS на но-шпа, бисептол, натриев тиосулфат, витамин В6, никотинова киселина, кордарон, афобазол и др. Всеки шести пациент има ясна роля за лекарството в развитието на LAS, но изглежда не е установена причината възможно поради факта, че пациентът приема два, три или повече лекарства наведнъж.

По-ранни прояви на лекарствени алергии са наблюдавани при почти всеки втори пациент с LAS (46%). Важно е да се отбележи, че когато предписват лекарства, медицинските работници не винаги събират алергологична и фармакологична анамнеза, отново предписват лекарства, включително комбинирани, които преди това са предизвикали алергична реакция под формата на уртикария, оток на Quincke и дори анафилактичен шок при всеки трети пациент с LAS (32%).

Предвид горното е необходимо да се подчертае необходимостта от рационална употреба на лекарства, да се избягва полифармацията, да се помни взаимодействието на различни фармакологични групи, внимателно да се събира алергологична и фармакологична история от лекари от всички специалности.

Ужилването с насекоми от Hymenoptera е втората причина за анафилактичен шок след лекарствата.

ASH върху ужилвания от хименоптери се характеризира с по-тежко протичане, тъй като по правило те се развиват на достатъчно разстояние от лечебните заведения и следователно първата помощ се оказва в повечето случаи извън времето. Причината за алергичните реакции е отровата, която навлиза в тялото при ужилване. Най-често ASh се развива върху ужилвания от оси.

Хранителни и хранителни добавки. Най-често ASh се свързва с употребата на риба, ракообразни, ядки, млечни продукти и яйчен белтък. Хранителната антигенност може да намалее по време на готвене.

Причината за AS може да бъде семена, халва, млечен бодил и други продукти от растителен произход, които дават кръстосани реакции при пациенти със сенна хрема. Развитието на AS може да провокира употребата на определени храни (целина, скариди, ябълки, елда, ядки, пилешко) след упражнения.

Тежките анафилактични реакции могат да бъдат причинени от папаин, съдържащ се в някои месни консерви, както и сулфити (сулфит, бисулфит, калий и натриев метабисулфит).

Клиничната картина на анафилактичен шок

Различават се пет клинични разновидности на ASh:

• Типична форма.
• Хемодинамична опция.
• Асфитичен вариант.
• Церебрален вариант.
• Коремен вариант.

Типична форма

Водещият признак на тази форма на АС е хипотония поради развитието на остър периферен съдов колапс, към който, като правило, остра респираторна недостатъчност поради оток на ларинкса или бронхоспазъм.

Възниква остро състояние на дискомфорт, пациентите се оплакват от остра слабост, усещане за изтръпване и сърбеж по кожата на лицето, ръцете, главата, усещане за прилив на кръв към главата, лицето, езика и усещане за изгаряне на коприва. Има състояние на вътрешна тревожност, усещане за предстояща опасност, страх от смъртта.

Пациентите се притесняват от тежест зад гръдната кост или усещане за притискане на гърдите, задух, гадене, повръщане, остра кашлица, поява на болка в сърцето, замаяност или главоболие с различна интензивност. Понякога болка в корема. Типичната форма често е придружена от загуба на съзнание..

Обективна картина: хиперемия на кожата или бледност, цианоза, възможна уртикария и оток на Quincke, силно изпотяване. Характерно е развитието на клонични припадъци на крайниците, а понякога и развити конвулсивни припадъци, двигателно неспокойствие, неволни актове на уриниране, движения на червата.

Зениците са разширени и не реагират на светлина. Пулсова филиформа, тахикардия (по-рядко брадикардия), аритмия. Сърдечните звуци са глухи, хипотония. Дихателна недостатъчност (задух, затруднено дишане често с хрипове, пяна от устата). Auscultatory: груби мехурчета, мокри и сухи. Поради изразения оток на лигавицата на трахеобронхиалното дърво, тотален бронхоспазъм, дихателни звуци може да липсват до картината на „безмълвен бял дроб“.

За типична форма на AS са характерни следните основни характеристики:

• артериална хипотония;
• дихателна недостатъчност;
• нарушено съзнание;
• кожни вегетативно-съдови реакции;
• конвулсивен синдром.

Типична форма на AS е открита в 53% от случаите.

Хемодинамична опция

В клиничната картина на първо място се появяват симптоми на сърдечно-съдови смущения: силна болка в сърцето, значително понижение на кръвното налягане, тъпи тонове, слабост на пулса и неговото изчезване, нарушение на сърдечния ритъм до асистолия.

Има спазъм на периферните съдове (бледност) или разширяването им (генерализирана "пламтяща" хиперемия), микроциркулационна дисфункция (мрамориране на кожата, цианоза). Признаците на декомпенсация на външното дишане и централната нервна система са много по-слабо изразени.

Острата сърдечна недостатъчност е водещият патологичен синдром в хемодинамичния вариант на АС. Хемодинамичният вариант на AS е установен в 30% от случаите и при правилна навременна диагноза и интензивно лечение завършва благоприятно.

Асфитичен вариант

Клиничната картина е доминирана от остра респираторна недостатъчност поради подуване на лигавицата на ларинкса, с частично или пълно затваряне на лумена или бронхоспазма му, до пълна обструкция на бронхиолите, интерстициален или алвеоларен белодробен оток със значително нарушение на обмена на газ.

В началния период или с лек благоприятен ход на този вариант на АС, признаците на декомпенсация на хемодинамиката и функционирането на централната нервна система обикновено не се появяват, но могат да се присъединят отново с продължителен курс на АС. Тежестта и прогнозата се определят главно от степента на дихателна недостатъчност.

Хроничната белодробна патология (хроничен бронхит, бронхиална астма, пневмония, пневмосклероза, бронхоектатична болест и др.) Предразполага към развитие на асфитичен вариант на АС. Тази форма на ASh се среща в 17% от случаите.

Церебрален вариант

Клиничната картина се характеризира главно с промени в централната нервна система със симптоми на психомоторна възбуда, страх, нарушено съзнание, припадъци, дихателни аритмии. В тежки случаи се появяват симптоми на мозъчен оток, епистат, последвани от спиране на дишането и сърдечната дейност.

Някои пациенти изпитват симптоми, характерни за остър мозъчно-съдов инцидент: внезапна загуба на съзнание, спазми, схванати мускули на шията, което затруднява диагнозата.

Конвулсивни прояви (потрепване на отделни мускули, хиперкинеза, локални крампи) могат да се наблюдават както в началото на клиничната картина, така и в следващите етапи на АС, след подобряване на активността на дихателната и сърдечно-съдовата система. Нарушенията на съзнанието не винаги са дълбоки, по-често объркване, ступор.

Коремен вариант

Характерни са симптомите на остър корем (остри болки в епигастралната област, признаци на перитонеално дразнене), което често води до погрешни диагнози: перфорирани язви, чревна непроходимост, панкреатит. Рязките болки в сърцето могат да доведат до погрешна диагноза на остър миокарден инфаркт.

Други симптоми, характерни за AS, са по-слабо изразени и не застрашават живота. Наблюдават се плитки нарушения на съзнанието, леко понижение на кръвното налягане. Болният коремен синдром обикновено се появява след 20-30 минути. след първите симптоми на AS.

Видове анафилактичен шок

• Остри злокачествени.
• Остър доброкачествен.
• спиращ.
• повтарящ се.
• неуспешен.
• Светкавично бързо.

Остър злокачествен ход на AS се наблюдава по-често с типичен вариант. Характерни са рязко начало, бърз спад на кръвното налягане (диастолното кръвно налягане често пада до 0), нарушено съзнание, засилени симптоми на дихателна недостатъчност с бронхоспазъм. Симптомите на АС прогресират, въпреки интензивната антишокова терапия, до развитието на тежък белодробен оток, трайно понижаване на кръвното налягане и дълбока кома. Висока вероятност от смърт.

Остър доброкачествен ход на АС се характеризира с благоприятен изход с правилна навременна диагноза на АС и спешно, пълно лечение. Въпреки тежестта на всички основни клинични прояви на АС, получените симптоми не се характеризират с програмидност и се поддават на обратното развитие под въздействието на антишокови мерки.

Продължителният и рецидивиращ курс на AS. Първоначалните признаци се развиват бързо с типични клинични синдроми, а продължителен курс се появява само след активна антишокова терапия, която дава временен и частичен ефект.

При повтарящ се курс след нормализиране на кръвното налягане и отстраняване на пациента от шок отново се отбелязва спад на кръвното налягане. Впоследствие клиничните симптоми не са толкова остри, но се характеризират с определена резистентност към терапията. По-често се наблюдава при прием на продължителни лекарства (бицилин, например).

Абортивен курс - анафилактичният шок бързо спира, често без лекарства. Този вариант на AS се открива при пациенти, приемащи антишокови лекарства. И така, при един от пациентите, които наблюдавахме, вторият AS за ужилващи оси се разви, докато приемаше преднизолон за поддържащо лечение на бронхиална астма. Клиниката на AS не е изразена, за разлика от първия епизод на AS, когато пациентът не е получавал преднизон.

Светкавичен шок - бързо развитие на AS в първите секунди, най-често с интравенозни вливания.

Фактори за сериозност на ACH

• Наличието на пациент с бронхиална астма.
• Съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система.
• Съпътстваща терапия: бета-блокери; МАО инхибитори; АСЕ инхибитори.

С развитието на AS при пациенти с бронхиална астма или пациенти, получаващи лечение с бета-адренергични блокери, от една страна, се засилва реакцията на дихателните пътища към освободените с AS биологично активни вещества, от друга страна, ефектът на фармакологичните лекарства (адреналин), използвани по време на реанимационните мерки за AS, намалява..

Трябва да се обърне специално внимание, когато се предписват бета-блокери на пациенти, получаващи SIT алергени, и на пациенти с анамнеза за идиопатична анамнеза. Трудности при елиминирането на AS могат да възникнат при пациенти, получаващи бета-блокер терапия за съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система и глаукома.

Преди да се предпише „анафилактогенен“ лекарство на пациент, който получава бета-блокери, трябва да се обмисли коригирането на съпътстващото лечение (заместване на бета-блокерите с калциеви антагонисти или други антихипертензивни средства).

АСЕ-инхибитори - могат да причинят подуване на езика, фаринкса с развитието на опасна за живота асфиксия, „капотенова кашлица“.

МАО инхибиторите - са в състояние да засилят страничните ефекти на адреналина, като инхибират ензима, който го разгражда.

Системните реакции се наблюдават по-често по време на SIT при пациенти с неконтролирана астма, следователно е необходимо да се определи FEV1 и да се спре инжектирането с FEV1 под 70% от очакваната стойност преди назначаването на SIT и по време на лечение с алергени.

Лечение на анафилактичен шок

• Облекчаване на остри нарушения на кръвообращението и дихателната система.
• Компенсация за адренокортикална недостатъчност.
• Неутрализиране и инхибиране в кръвта на биологично активни вещества от реакцията AG-AT.
• Блокиране на притока на алерген в кръвта.
• Поддържане на жизнените функции на организма или реанимация в тежко състояние (клинична смърт).

Лекарството за избор при лечението на ASH е адреналин (INN - епинефрин). Навременното и ранно приложение на адреналин може да предотврати развитието на по-сериозни симптоми. Всички дейности трябва да се извършват ясно, бързо и упорито, успехът на терапията зависи от това. Задължителни антишокови терапевтични мерки:

• проведено на площадката на AS;
• лекарства се въвеждат в / м, за да не се губи време за търсене на вени;
• ако AS е настъпил с iv капене на лекарството, тогава иглата се оставя във вената и лекарствата се инжектират през нея.
• спрете да прилагате лекарството, причинило AS.
• за да положите пациента, като давате краката в повдигнато положение, обърнете главата му встрани, за да предотвратите прибиране на езика и задушаване. Отстранете сменяемите протези.

Адреналинът се прилага в доза 0,3-0,5 ml 0,1% разтвор в масло, ако е необходимо, инжекциите се повтарят след 15-20 минути, докато кръвното налягане се нормализира.

Натрошете мястото на инжектиране на лекарството (или мястото на ужилване) с 0,1% разтвор на адреналин, разреден 1:10, в 5-6 точки. Когато ужилвате пчела, отстранете жилото. Венозен турникет до крайник над мястото на лезията, отслабен с 1-2 минути. на всеки 10 минути.

Въведете преднизон със скорост 1-2 mg / kg маса, или хидрокортизон (100-300 mg), или дексаметазон (4-20 mg).

Супрастин 2% - 2-4 мл или дифенхидрамин 1% - 1-2 мл или тавегил 0,1% -2 мл се прилагат интрамускулно. Нежелателно е въвеждането на антихистамини от серията фенотиазин.

С бронхоспазъм - 2,4% разтвор на аминофилин - 5,0-10,0 мл или β2-адренергични агонисти (салбутамол, вентолин, беротек). При наличие на цианоза, задух, хрипове - осигуряват кислород.

При сърдечна недостатъчност се прилагат сърдечни гликозиди, диуретици - с признаци на белодробен оток.

При тежък конвулсивен синдром се прилага 0,5% разтвор на седуксен - 2-4 ml.

Когато се приема перорално, стомахът се промива. Ако лекарството се вкара в носа, очите, изплакнете ги с течаща вода и вдъхнете 0,1% разтвор на адреналин и 1% разтвор на хидрокортизон.

ASH за интензивно лечение

При липса на ефект от задължителните противошокови мерки се провежда интензивна антишокова терапия в интензивното отделение или в специализирано отделение.

Осигурете интравенозен достъп и лекарствата се прилагат iv. Капнете или струите 1-2 ml 1% месатон в 5% разтвор на глюкоза.

Пресорни амини: допамин 400 mg (2 ампули) върху 5% глюкоза, продължавайте инфузията до достигане на систолно кръвно налягане от 90 mm Hg, след което се титрува.

При асфитния вариант се прилагат бронходилататори: 2,4% разтвор на аминофилин 10,0.

Преднизонът се прилага интравенозно със скорост 1-5 mg / kg телесно тегло, или дексаметазон 12-20 mg, или хидрокортизон 125-500 mg във физиологичен разтвор.

Дозата диуретици, сърдечни гликозиди се определя въз основа на състоянието на пациента. При конвулсии се прилага 2-4 ml 0,5% седуксен.

Пациентите, при които AS се е развил по време на прием на β-блокери, получават глюкагон 1-5 ml iv в болус, след което се титруват със скорост 5-15 µg в минута. Глюкагон - има пряк положителен инотропен ефект (увеличава MOS и UO). В 1 ет. - 1 mg (1 ml).

Когато брадикардия се прилага атропин 0,3-0,5 mg s / c на всеки 10 минути, максимум 2 mg.

При тежки хемодинамични нарушения се провежда инфузионна терапия, чийто обем се определя от състоянието на хемодинамиката (изотоничен разтвор на натриев хлорид до 1-1,5 л, плазмени заместители).

Всички пациенти, претърпели AS (включително абортивната форма), трябва да бъдат хоспитализирани. След спиране на острата реакция е необходимо да се наблюдават пациентите в продължение на 2 седмици, тъй като е възможно развитието на късни усложнения: алергичен миокардит, гломерулонефрит, чревно кървене.

Следователно в динамиката се изучават следните показатели: общ анализ на кръвта и урината, ЕКГ, изпражнения за реакция на Грегерсен, урея и креатинин в кръвта. Пациентите продължават да приемат перорални глюкокортикостероиди 15-20 mg с понижение през седмицата до пълно изтегляне, както и перорални антихистамини.

Мерки за намаляване на риска от развитие на АС

Обстойно събиране на алергологична анамнеза, информация за непоносимост към лекарства, фармакологична история с вписване в медицинска документация. Пациенти с обременена алергична анамнеза - въвеждането на лекарства след стадиране. Предписване на лекарства, като се вземе предвид тяхната поносимост, кръстосани реакции.

Оценка на фармакотерапията, която понастоящем се получава от пациент за съпътстващи заболявания. Ако е възможно, предпочитанието за орални форми на парентерално приложение на лекарства.

Задължителен мониторинг на пациента в рамките на 30 минути след въвеждането на което и да е, особено потенциално алергенно инжекционно лекарство, включително алергени за SIT. Изключване на имунотерапията за неконтролиран АД.

Наличието на информация при пациенти, която позволява дори в безсъзнание да получават информация за тяхната алергична болест (под формата на гривна, колие, картичка).

Задължително присъствие при пациент с висока степен на риск от случайно излагане на известен алерген, както и при пациент с идиопатична анафилаксия, спешен комплект, включващ:

• адреналинов разтвор за спешно приложение;
• орални антихистамини от първо поколение;
• хамут.

Мерки за намаляване на риска от ужилване от насекоми

• През летните месеци излизайте навън в дрехи, които покриват максимално тялото. Изберете светли цветове на дрехите, избягвайте ярки тъкани, тъй като те привличат насекоми.
• Когато насекомо се появи наблизо, не правете резки движения, не махайте с ръце.
• Не ходете боси по тревата.
• Когато сте на открито, носете шапка, тъй като насекомите могат да се заплитат в косата.
• Когато използвате природата, не използвайте силно миришеща козметика: парфюми, дезодоранти, спрейове за коса и др..
• Препоръчва се през лятото да има инсектициди в кухнята.
• Избягвайте да посещавате места за натрупване на боклук, особено контейнери за събиране на боклук в дворове, тъй като насекомите са привлечени от храна и миризми.
• Бъдете внимателни, когато готвите и ядете на открито..
• Изключете употребата на прополис и препарати, които го съдържат (апилак, пропопоций, пропоол, пропомизол и други).

Р. С. Фасахов, И. Д. Решетникова, Г. С. Войцехович, Л. В. Макарова, Н. А. Горшунова

Ад с анафилактичен шок

Анафилактичният шок е животозастрашаваща остра системна (т.е. включваща повече от един орган) проява на алергична реакция, която се развива при многократен контакт с алерген. Терминът беше въведен от проф. Безредко Александър Михайлович.

Такава тежка форма на алергична реакция (анафилаксия) може да доведе до развитие на шок и животозастрашаваща дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност. Следователно анафилактичният шок е едно от най-грозните и сложни усложнения на лекарствената алергия, завършващ в около 10-20% от случаите фатално.

Причини и механизъм на развитие Анафилактичният шок може да възникне при широк спектър от алергени (отрови от насекоми, цветен прашец, някои храни и лекарства и др.). Най-честата причина за анафилактичен шок е парентералното (интравенозно, подкожно или мускулно) прилагане на следните лекарства:

Антибиотици нестероидни противовъзпалителни средства (аналгин, баралгин и др.); анестетици (лидокаин, ултракаин и др.); радиопрозрачни агенти; ваксини, серум и др..

Анафилактичният шок може да се развие дори при провеждане на тестове с алергени по време на алергологичен преглед. При някои хора причината за анафилактичната реакция остава неизвестна..

Най-значимият признак е остро начало на намаляване на притока на кръв с нарушена периферна, а след това и централна циркулация, под въздействието на специални химически активни вещества - медиатори, в голямо количество, освободено от клетките на сенсибилизиран организъм. За развитието на всяка алергична реакция е необходима предварителна сенсибилизация на организма - тоест предварителен контакт с този алерген. Основната разлика между анафилактичния шок и други алергични реакции, като алергичен обрив от типа на уртикария, е именно тежестта на проявите на заболяването. Основната характеристика на шока е внезапността и скоростта на възникване. При свръхчувствителни хора може да се развие анафилактична реакция в рамките на минути, а понякога и няколко часа след излагане на алерген.

Клинична картина.Анафилактичният шок се характеризира с бързо развитие, бързо проявление, тежест на хода и последствия. Колкото по-малко време е минало от момента, в който алергенът навлезе в тялото до развитието на шок, толкова по-тежката е клиничната картина на шока. Анафилактичният шок дава най-високия процент смъртни случаи, когато се развие 3-10 минути след влизането на алергена в тялото..

Клиничната картина е разнообразна. Първият симптом или дори предвестник на развитието е изразена локална реакция на мястото на попадане на алергена в тялото - остра болка, подуване, подуване и зачервяване на мястото на ухапване от насекомо или инжектиране на лекарство, сърбяща кожа, която бързо се разпространява по цялото тяло. Когато приемате алергена вътре, първият симптом може да бъде остра болка в корема, гадене и повръщане, подуване на устната кухина и ларинкса. След това, изразеният оток на ларинкса, спазъм (стесняване) на ларинкса и бронхите бързо се присъединяват, което води до рязко затруднено дишане. Дишането става шумно, дрезгаво ("астматично"), често. Пациентът става много блед, устните и видимите лигавици, както и пръстите могат да станат цианотични, кръвното налягане рязко спада и се развива колапс.

При светкавичното развитие на анафилактичен шок няма „предвестници” - тежък колапс внезапно се развива със загуба на съзнание, конвулсии, която често завършва със смърт.

Тежестта на курса отличава 4 степени на анафилактичен шок:

· 1 степен (лека): продължителността на развитието е от няколко минути до 2 часа, характеризира се със сърбеж и зачервяване на кожата, обрив, главоболие, замаяност, зачервяване, кихане, болезненост, отделяне от носа, понижено налягане (ВР), тахикардия, усещане за топлина, нарастваща слабост;

· 2 степен (умерена тежест): характеризира се с най-развитата клинична картина: зачервяване и подуване на кожата, конюнктивит, сърцебиене, сърдечна болка, нарушения на сърдечния ритъм, ниско кръвно налягане, силна слабост, замаяност, замъглено зрение, тревожност, възбуда, чувство на страх от смъртта, треперене, бледност, студена лепкава пот, загуба на слуха, звън и шум в главата, припадък.

· 3 степен (тежка): проявява се със загуба на съзнание, остра респираторна и сърдечно-съдова недостатъчност (задух, синя кожа на кожата, шумно дишане, малък бърз пулс, рязко понижаване на кръвното налягане);

· 4 степен (изключително тежък): колапсът се развива със светкавична скорост (бледност, цианоза на кожата, нишковиден пулс, рязко понижение на кръвното налягане), кома със загуба на съзнание, неволно дефекация и уриниране, зениците са разширени, реакцията им към светлина отсъства. При липса на помощ, кръвното налягане и пулсът престават да се откриват, сърцето спира, дишането спира.

Спешна помощ при развитие на анафилактичен шок При анафилактичен шок е необходима спешна помощ, тъй като минути и дори секунди отлагане и объркване на лекар могат да доведат до смърт на пациента.

В случай, че някой около вас развие алергична реакция с признаци на анафилаксия, вземете следните мерки:

1. Обадете се на обаждане за помощ на линейка 103!

2. Проверете дали жертвата има „алергичен паспорт“ и антиалергични лекарства, например, автоинжектор с адреналин. Въведете лекарството според указанията. Обикновено трябва силно да натиснете върха на автоинжектора до бедрата на жертвата и след това да го задържите в това положение за няколко секунди. След инжектирането, за по-добро усвояване на лекарството, масажирайте мястото на инжектиране в продължение на 10 секунди. Ако пациентът е в състояние да преглътне, след прилагането на адреналин, дайте му някакво противоалергично лекарство.

3. Ако по време на приема на лекарство се развие анафилактичен шок, тогава инжекцията трябва незабавно да бъде спряна. Над мястото на инжектиране (или мястото на ухапване от насекомо) трябва да се постави турникет. На мястото на инжектиране на алергена (или на мястото на ухапване) инжектирайте 0,1% разтвор на адреналин (1-0,5 ml) и нанесете лед върху него, за да предотвратите усвояването на алергена..

4. В случай че приемате алергена вътре, трябва да направите промивка на стомаха.

5. Ако нямате никакви лекарства под ръка, трябва да поставите пациента на гърба му с наведена глава, да удължите долната челюст напред, за да предотвратите прибиране на езика и задушаване или аспирация или повръщане (ако пациентът има протези, трябва да бъдат отстранени). На краката се прилагат топли нагреватели. Краката трябва да са повдигнати над нивото на главата..

6. Разкачете и разхлабете стягащите части на дрехата. Приюти жертвата. Осигурете кислород. Не давайте допълнителна напитка.

7. В случай на повръщане или орално кървене, обърнете жертвата на негова страна, за да не се задави.

8. При липса на дишане и пулс в каротидните артерии, пристъпете към кардиопулмонална реанимация..

9. С оток на ларинкса се извършва трахеомия..

Предотвратяване на анафилактичен шок Предотвратяването на развитието на анафилактичен шок се състои преди всичко в предотвратяване на контакт с алергени (известни или потенциални). Пациентите с известна алергия към определени лекарства, храна, ухапвания от насекоми трябва да се избягват. Хората, които са преживели анафилактичен шок, винаги трябва да имат "алергичен паспорт", т.е. карта, показваща техния алерген, както и анафилактичен комплект (спринцовка с епинефрин (адреналин), антихистамини и глюкокортикоиди) за спешна помощ.