Видове алергични реакции

На вниманието на широкия читател се предлага книга по един от най-належащите проблеми на нашето време - алергиите. Може би няма нито един човек, който да не чуе тази странна дума. Какво означава? Това заболяване ли е или нормално проявление на тялото? Защо и кой е алергичен? Може ли да се излекува? Как да живеем на човек, който има алергия? Авторът на тази книга отговаря на всички тези въпроси и на много други. Читателят ще се запознае с причините за развитието и обострянето на алергиите, най-разнообразните методи за лечение и профилактика на това състояние.

Съдържание

• Обща концепция
• Причини за алергии
• Видове алергични реакции
• Разпространението на алергичните заболявания
• Псевдоалергични реакции
• Основни принципи за диагностика на алергични заболявания

Горният уводен фрагмент от книгата Алергия (Н. Ю. Онойко, 2013) беше предоставен от нашия партньор по книги, литри.

Видове алергични реакции

В зависимост от времето на възникване, всички алергични реакции могат да бъдат разделени на 2 големи групи: ако алергичните реакции между алерген и тъкани на тялото се появят веднага, тогава те се наричат ​​незабавни реакции, а ако след няколко часа или дори дни, тогава те са алергични реакции със забавен тип. Според механизма на възникване се разграничават 4 основни вида алергични реакции.

I тип алергична реакция

Първият тип включва алергични реакции (свръхчувствителност) от непосредствен тип. Те се наричат ​​атопични. Непосредствените алергични реакции са най-честите имунологични заболявания. Те засягат приблизително 15% от населението. Пациентите с тези нарушения имат нарушен имунен отговор, наречен атопичен. Атопичните разстройства включват астма, алергичен ринит и конюнктивит, атопичен дерматит, алергична уртикария, оток на Quincke, анафилактичен шок и някои случаи на алергично увреждане на стомашно-чревния тракт. Механизмът на развитие на атопичното състояние не е напълно изяснен. Многобройните опити на учените да открият причините за появата му разкриват редица характерни особености, по които някои индивиди с атопични състояния се различават от останалата част от популацията. Най-характерната черта на такива хора е нарушен имунен отговор. В резултат на излагането на алергена в организма през лигавиците се синтезира необичайно голям брой специфични алергични антитела - реагини, имуноглобулини Е. При хора с алергии се намалява съдържанието на друга важна група антитела - имуноглобулини А, които са "протекторите" на лигавиците. Дефицитът им отваря достъп до повърхността на лигавиците до голям брой антигени, което в крайна сметка провокира развитието на алергични реакции.

При такива пациенти, наред с атопията, се отбелязва и наличието на дисфункция на вегетативната нервна система. Това важи особено за хората, страдащи от бронхиална астма и атопичен дерматит. Отбелязва се повишена пропускливост на лигавиците. В резултат на фиксирането на така наречените реагенти върху клетките с биологично активни вещества се увеличава процесът на увреждане на тези клетки, както и освобождаването на биологично активни вещества в кръвта. От своя страна биологично активните вещества (БАН) с помощта на специални химични механизми увреждат специфични органи и тъкани. Така наречените „шокови“ органи при реагиращия тип взаимодействие са преди всичко дихателната система, червата, очната конюнктива. БАН на реакционните реакции са хистамин, серотонин и редица други вещества.

Механизмът на реагин на алергични реакции в процеса на еволюция е разработен като механизъм на антипаразитна защита. Установена е неговата ефективност при различни видове хелминтиази (заболявания, причинени от паразитни червеи). Тежестта на вредните ефекти на алергичните медиатори зависи от това дали този имунен отговор ще премине в категорията на алергичните или не. Това се определя от редица „моментни” индивидуални състояния: броя и съотношението на медиаторите, способността на организма да неутрализира ефекта си и т.н..

С реагиращия тип алергия се отбелязва рязко увеличаване на пропускливостта на микроваскулатурата. В този случай течността напуска съдовете, което води до оток и възпаление, локални или широко разпространени. Количеството на отделящите се лигавици се увеличава, развива се бронхоспазъм. Всичко това се отразява в клиничните симптоми..

По този начин развитието на свръхчувствителност от непосредствен тип започва със синтеза на имуноглобулини Е (протеини с активност на антитела). Стимулът за производството на реагинови антитела е излагането на алергена през лигавицата. Имуноглобулин Е, синтезиран в отговор на имунизация през лигавиците, бързо се фиксира върху повърхността на мастоцитите и базофилите, разположени главно в лигавиците. При многократно излагане на антигена се получава съединение на имуноглобулин Е, фиксирано върху повърхностите на мастоцитите с антигена. Резултатът от този процес е унищожаването на мастоцитите и базофилите и отделянето на биологично активни вещества, които, увреждайки тъканите и органите, причиняват възпаление.

Алергични реакции тип II

Вторият вид алергична реакция се нарича цитотоксичен имунен отговор. Този тип алергия се характеризира с съединения на алергена първо с клетките, а след това антитела с алергено-клетъчната система. При такава тройна връзка възниква увреждане на клетките. В този процес обаче участва и друг компонент - системата на т. Нар. Допълнение. Други антитела вече участват в тези реакции - имуноглобулини G, M, имуноглобулини E. Механизмът на увреждане на органите и тъканите не се дължи на отделянето на биологично активни вещества, а поради увреждащия ефект на горния комплемент. Този тип реакция се нарича цитотоксична. Комплексът "клетки-алерген" може да циркулира в тялото или да бъде "фиксиран". Алергичните заболявания, които имат втори тип реакция, са така наречената хемолитична анемия, имунна тромбоцитопения, белодробно-бъбречно-наследствен синдром (синдром на Goodpasture), пемфигус, различни други видове лекарствени алергии.

III тип алергични реакции

Третият тип алергична реакция е имунокомплекс, нарича се още „заболяване на имунните комплекси“. Основната им разлика е, че антигенът не се свързва с клетката, а циркулира в кръвта в свободно състояние, без да се привързва към тъканните компоненти. На същото място той се комбинира с антитела, по-често от класове G и M, образувайки комплекси "антиген - антитяло". Тези комплекси с участието на комплементната система се отлагат върху клетките на органите и тъканите, увреждайки ги. Възпалителните медиатори се освобождават от увредените клетки и причиняват вътресъдово алергично възпаление с промени в околните тъкани. Горните комплекси най-често се отлагат в бъбреците, ставите и кожата. Примери за заболявания, причинени от реакции от третия тип, са дифузен гломерулонефрит, системен лупус еритематозус, серумна болест, есенциална смесена криоглобулинемия и прехепатогенен синдром, който се проявява като признаци на артрит и уртикария и се развива при заразяване с хепатит В. При развитието на заболявания на имунните комплекси, повишената съдова способност се увеличава, които могат да се влошат поради развитието на реакция на свръхчувствителност от незабавен тип. Тази реакция обикновено протича с освобождаването на мастоцити и базофили..

IV тип алергични реакции

Антителата не участват в реакции от четвърти тип. Те се развиват в резултат на взаимодействието на лимфоцитите и антигените. Тези реакции се наричат ​​забавени реакции. Развитието им се случва 24–48 часа след приема на алергена. При тези реакции ролята на антителата се поема от лимфоцитите, сенсибилизирани от приема на алергена. Поради специалните свойства на мембраните си, тези лимфоцити се свързват с алергени. В този случай се образуват и секретират медиатори, така наречените лимфокини, които имат вреден ефект. Лимфоцитите и другите клетки на имунната система се натрупват около алергена. След това идва некроза (некроза на тъканите под въздействието на нарушения на кръвообращението) и заместителното развитие на съединителната тъкан. Този тип реакция е в основата на развитието на някои инфекциозни и алергични заболявания, например, контактен дерматит, невродерматит и някои форми на енцефалит. Той играе огромна роля в развитието на заболявания като туберкулоза, проказа, сифилис, в развитието на реакцията на отхвърляне на трансплантацията и в появата на тумори. Често при пациенти няколко вида алергични реакции могат да се комбинират наведнъж. Някои учени идентифицират петия тип алергична реакция - смесена. Така например, при серумна болест, алергичните реакции могат да се развият както от първия (реагин), така и от втория (цитотоксичен) и трети (имунокомплекс) тип.

Тъй като нашите знания за имунните механизми на развитие на увреждане на тъканите се увеличават, границите между тях (от първи до пети тип) стават все по-неясни. Всъщност повечето заболявания се причиняват от активирането на различни видове възпалителни реакции, които са взаимосвързани.

Етапи на алергични реакции

Всички алергични реакции в своето развитие преминават през определени етапи. Както знаете, попадайки в организма, алергенът предизвиква сенсибилизация, т.е. имунологично повишена чувствителност към алергена. Концепцията за алергия включва не само повишаване на чувствителността към всеки алерген, но и реализирането на тази повишена чувствителност под формата на алергична реакция.

Отначало чувствителността към антигена се увеличава и едва след това, ако антигенът остане в тялото или го навлезе отново, се развива алергична реакция. Този процес може да бъде разделен във времето на две съставни части. Първата част е подготовка, повишаване чувствителността на организма към антигена или, по друг начин, сенсибилизация. Втората част е възможността за реализиране на това състояние под формата на алергична реакция.

Академик А.Д. Адо изтъкна развитието на алергични реакции от незабавен стадий тип 3.

I. Имунологичен етап. Той обхваща всички промени в имунната система, които настъпват от момента, в който алергенът навлезе в тялото: образуването на антитела и (или) сенсибилизирани лимфоцити и комбинацията им с повторно навлизане на алерген в тялото.

II. Патохимичният стадий или етап на формиране на медиатори. Същността му се състои във формирането на биологично активни вещества. Стимулът за появата им е връзката на алергена с антитела или сенсибилизирани лимфоцити в края на имунологичния етап.

III. Патофизиологичен стадий или етап на клинични прояви. Характеризира се с патогенния ефект на получените медиатори върху клетките, органите и тъканите на тялото. Всяко от биологично активните вещества има способността да предизвика редица промени в организма: разширява капилярите, понижава кръвното налягане, предизвиква спазъм на гладката мускулатура (например бронхите) и нарушава пропускливостта на капилярите. В резултат на това се нарушава дейността на органа, при който се развива срещата на получения алерген с антитялото. Тази фаза е видима както за пациента, така и за лекаря, защото се развива клиничната картина на алергично заболяване. Зависи от това как и в кой орган е влязъл алергенът и къде е възникнала алергичната реакция, какъв е бил алергенът, както и от неговото количество.

Съдържание

• Обща концепция
• Причини за алергии
• Видове алергични реакции
• Разпространението на алергичните заболявания
• Псевдоалергични реакции
• Основни принципи за диагностика на алергични заболявания

Горният уводен фрагмент от книгата Алергия (Н. Ю. Онойко, 2013) беше предоставен от нашия партньор по книги, литри.

Видове алергични реакции в организма

Алергията е повишена чувствителност на организма към определено вещество или вещества (алергени). С физиологичния механизъм на алергията в тялото се образуват антитела, поради които има повишена или намалена чувствителност. Алергията се проявява с общо неразположение, кожни обриви и силно дразнене на лигавиците. Различават се четири вида алергични реакции..

Алергични реакции от тип 1

Алергичната реакция от първия тип е свръхчувствителна реакция от анафилактичен тип. Когато се появи алергична реакция от първи тип, реагин увреждане на тъканите на повърхността на мастоцитите и мембраните. Биологично активните вещества (хепарин, брадикинин, серотонин, хистамин и др.) Влизат в кръвообращението, което води до повишена секреция, спазъм на гладката мускулатура, интерстициален оток и нарушена мембранна пропускливост..

Алергичната реакция от първия тип има типични клинични признаци: анафилактичен шок, фалшива крупа, уртикария, вазомоторен ринит, атопична бронхиална астма.

Алергични реакции от тип 2

Алергичната реакция от втори тип е свръхчувствителност на цитотоксичния тип, при която циркулиращите антитела реагират с изкуствено включени или естествени компоненти на тъканните и клетъчните мембрани. Цитологичният тип алергична реакция се наблюдава при хемолитична болест на новороденото поради резус конфликт, хемолитична анемия, тромбоцитопения, лекарствена алергия.

Алергични реакции от тип 3

Имунокомплексната реакция се отнася до реакцията от трети тип и представлява реакция на свръхчувствителност, при която възникват утаяващи антигенни комплекси (антитяло в лек излишък на антигени). Възпалителните процеси, включително имунокомплексния нефрит и серумна болест, възникват поради активирането на системата на комплемента, което се причинява от отлагания по съдовите стени на утаяващи комплекси. При алергична реакция от трети тип тъканите се увреждат от имунни комплекси, циркулиращи в кръвообращението.

Имунокомплексна реакция се развива при ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, серумна болест, алергичен дерматит, имунокомплекс гломерулонефрит, екзогенен алергичен конюнктивит.

Тип 4 алергични реакции

Четвъртият тип алергична реакция е свръхчувствителност със забавен тип или клетъчна реакция (реакция на свръхчувствителност от клетъчен тип). Реакцията се дължи на контакта на специфичен антиген с Т-лимфоцити. Т-клетъчно зависимите забавени генерализирани или локални възпалителни реакции се развиват при многократен контакт с антитялото. Появяват се отхвърляне на присадката, алергичен контактен дерматит и др. В процеса могат да участват всякакви тъкани и органи..

При алергични реакции от четвърти тип най-често се засягат дихателната система, стомашно-чревния тракт и кожата. Алергичната реакция от клетъчен тип е характерна за туберкулоза, бруцелоза, инфекциозно-алергична бронхиална астма и други заболявания.

Има и алергична реакция от пети тип, която е реакция на свръхчувствителност, при която антителата имат стимулиращ ефект върху функцията на клетките. Тиреотоксикозата, която е автоимунно заболяване, е пример за такава реакция..

При тиреотоксикоза възниква хиперпродукция на тироксин в резултат на активността на специфични антитела.

Алергия: симптоми, стадии, алергични реакции и първа помощ

Контактът на алергена с тялото (по-специално с имунната система) провокира появата на алергии. Живите тъкани са повредени, възникват редица характерни признаци с различна степен на сложност. Дразнещите вещества включват храни, прах, козметика, перилни препарати, растителен прашец, птичи пух и др. Навременната помощ помага да се спаси живота на човека, затова е важно да се знаят признаците на тежки алергии и методът на пред-медицинските мерки.

Алергия и имунитет

Основната задача на имунната система е да осигури вътрешната постоянство на организма. Той предпазва клетъчната и макромолекулярната хомеостаза от най-различни чужди обекти - вируси, токсини, бактерии, както и от онези атипични клетки, които се образуват в организма поради патологични процеси. Имунната система е сложен механизъм, състоящ се от следните връзки:

• далак, тимусна жлеза;
• участъци от лимфоидни тъкани, които са в възлите на червата, лимфни възли, лимфоиден пръстен на фаринкса;
• кръвни клетки (лимфоцити, антитела).

Всички тези структури изпълняват определени функции. Някои разпознават антигените, „помнят“ тяхната структура, други - произвеждат антитела, неутрализират чужди агенти и т.н. При първоначалната среща с антигена имунната система започва активна борба срещу него. При втори сблъсък тялото вече е "въоръжено", бързо неутрализира чужд агент, предотвратява появата на болестта.

Етапи на алергия

Реакцията на свръхчувствителност е подобна на естествения отговор на имунната система към чужди агенти. Разликата се състои във факта, че адекватността на съотношението между интензитета на реакцията и силата на фактора, който я провокира, изчезва. Всички алергични реакции имат един механизъм за развитие. Състои се от няколко последващи етапа:

1. Имунологично (първично въвеждане на стимул и сенсибилизация) - многократното излагане на алерген води до образуването на комплекси антиген-антитела и до заболяването;
2. Патохимични - имунологичните комплекси увреждат мембраната на мастоцитите, която активира медиаторите на възпалението, показва ги в кръвообращението;
3. Патофизиологично - в резултат на влиянието на възпалителните медиатори се развиват признаци на алергична реакция (разширяване на капилярите, обрив, производство на голямо количество слуз, подуване, бронхоспазъм).

Между първия и втория етап може да протече време, изчислено в минути / часове и месеци (а понякога дори и години). Ако патохимичният стадий протича бързо, тогава говорим за остра форма на алергия. Организмът редовно е изложен на външни фактори, които имунната система обикновено игнорира. При алергии се появява свръхчувствителност към определени агенти. Именно върху тях започва да се образува силна алергична реакция.

Видове алергени

Причината за патологичното състояние е комбинация от високо алергично натоварване с генетични характеристики, хелминтни инфекции, стрес или инфекциозни заболявания. Те водят до отказ на защитните сили и до нарушаване на хомеостазата. Има няколко основни категории външни фактори в развитието на алергични реакции:

• прах, акари, мухъл;
• храна (млечни продукти, яйца, мед, плодове, шоколад и др.);
• хранителни добавки, консерванти;
• лекарства (антибиотици, витамини, донорна плазма, ваксини);
• отрови от насекоми, змии;
• секрети, слюнка, косми от животни, птичи пух;
• растителен прашец;
• козметични продукти;
• домакински химикали;
• ултравиолетови лъчи, студено.

Тези фактори се наричат ​​„екзоалергени“. Те причиняват различни видове алергични реакции. Разграничават се и стимуланти на ендогенния генезис. При някои анатомични структури липсва комуникация с имунната система, което е норма (например очната леща). При наранявания, инфекции или други патологии се наблюдава нарушение на изолацията. Друг механизъм на образуване на алергия е промяна в естествената структура на тъканите след облъчване, изгаряния, измръзване. Имунната система във всички подобни случаи разглежда собствените си клетки като чужд обект.

Алергични реакции

Има пет основни типа алергични реакции:

1. Анафилактични реакции - бронхиална астма, анафилаксия, уртикария, оток на Куинке, ринит, хранителна алергия. Биологично активни вещества (хистамин, хепарин, брадикинин) присъстват в кръвта. Те променят пропускливостта на клетъчните мембрани, оптимизират производството на секреция на жлезите и засилват подуването, насърчават спазъм на гладката мускулатура.
2. Цитотоксични реакции - алергия към лекарства, хемолитична болест, усложнения при кръвопреливане. Клетъчните мембрани са повредени..
3. Имунокомплексни реакции - серумна болест, гломерулонефрит, конюнктивит, кожна алергия, васкулит, лупус. Повърхността на съдовите стени е покрита от имунни комплекси, които причиняват възпаление.
4. Късна свръхчувствителност - дерматит, бруцелоза, туберкулоза, отхвърляне на импланти и др. Развивайте се при многократен контакт с антигена. Засегнати, като правило, дерма, дихателни органи, храносмилателен канал.
5. Стимулиращи реакции на свръхчувствителност (например тиреотоксикоза, диабет, миастения гравис). Антителата стимулират или инхибират активността на други клетки..

Има и алергични реакции от незабавен тип (признаци се появяват веднага след взаимодействие с алерген) и алергични реакции със забавен тип (признаци се наблюдават не по-рано от един ден по-късно).

При бързо развиваща се алергия дразнителите са лекарства, цветен прашец, хранителни продукти, алергени от животински произход и др. Антителата основно циркулират в телесните течности. Наблюдава се алтернативното развитие на всички етапи на имунната реакция, освен това те се заместват взаимно доста бързо. Ако не предоставите спешно адекватна помощ на пациента, тогава остра алергична реакция може да предизвика смърт.

При алергии със забавен тип възниква тежка възпалителна реакция с образуването на грануломи. Причините за алергиите са гъбични спори, бактерии (патогени на туберкулоза, токсоплазмоза, коки и др.), Серумни ваксини, химически съединения, хронични патологии и др..

Симптоми на алергия

Един и същ алерген при различни пациенти може да причини различни прояви на заболяването. Те имат локален или общ характер, в зависимост от конкретния тип алергия..

Типични симптоми на алергия:

• ринит - сърбеж, подуване на лигавицата на носната лигавица, кихане, обилен хрема;
• алергичен конюнктивит - хиперемия на лигавицата на зрителните органи, болка в очите, серозен секрет;
• дерматит - зачервяване, дразнене на кожата, обрив, сърбеж, мехури;
• Оток на Quincke - подуване на тъканите на дихателните пътища, задушаване;
• анафилаксия - загуба на съзнание, спиране на дихателната дейност.

При малките деца честа форма е хранителна алергия - свръхчувствителност към определени категории хранителни продукти. Патологията се проявява чрез екзема, уртикария, чревно разстройство, болезненост в корема, хипертермия.

Първа помощ при алергии

Често пациентът спешно се нуждае от помощ при алергия, тъй като прокрастинацията е изпълнена със смърт. Ако се появят опасни симптоми като задушаване, спазми, загуба на съзнание, подуване и спад в налягането, трябва незабавно да се обадите на медицински екип. Тежките видове алергични реакции са придружени от такива прояви - оток на Квинке или анафилаксия..

Преди пристигането на лекарите трябва да се вземат следните мерки:

1. Спрете излагането на алерген.
2. Осигурете свободен достъп на кислород (освободете шията и гърдите от стискане на дрехи, отворете прозореца).
3. Дайте на жертвата антихистамин (Zodak, Claritin, Tavegil или други)..
4. Пийте жертвата с алкална минерална вода.
5. Ако е имало ухапване от отровно насекомо, тогава трябва да премахнете жилото, да обработите повредената зона с алкохол, да приложите студ.
6. Поставете лицето на една от страните, за да предотвратите аспириране на еметично вещество.
7. Поддържайте разговор, така че пациентът да не следва загуба на съзнание.

Друга стратегия за лечение на алергия се определя от алерголога. Противоалергични лекарства, витамини, лекарства за детоксикация, диуретици се предписват, ако е необходимо, хормонални мазила за локално приложение и др. Важна роля се отдава на терапевтичната диета. Опитите за самолечение са неефективни и могат да доведат до развитие на тежки форми на заболяването.

Алергични реакции

Цялото съдържание на iLive се следи от медицински експерти, за да се гарантира най-добрата възможна точност и съответствие с фактите..

Имаме строги правила относно избора на източници на информация и се отнасяме само до реномирани сайтове, академични изследователски институти и по възможност доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и т.н.) са интерактивни връзки към такива изследвания..

Ако смятате, че някой от нашите материали е неточен, остарял или съмнителен по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Алергичните реакции са свръхчувствителност към имунната система на организма, когато той влиза в контакт с дразнител. Според статистиката алергичните реакции се наблюдават в около двадесет процента от световното население, като около половината от случаите са регистрирани в райони с лоша екология.

Честотата на алергичните реакции се увеличава приблизително два до три пъти на всеки десет години. Не най-малка роля в това играе влошаването на околната среда, както и стресът. Най-често срещаните фактори, които могат да провокират алергична реакция, включват козметични и фармацевтични препарати, домакински почистващи продукти, некачествена храна, ухапвания от насекоми, прах, цветен прашец и косми от животни. Клиничните прояви на алергии могат да бъдат локализирани във всяка част на тялото, включително носа, устните, очите, ушите и т.н. При лекарствено лечение на алергични реакции контактът с алергена е напълно изключен.

Причини за алергични реакции

Причината за алергичната реакция е остра реакция на имунната система към дразнещи вещества, водеща до отделяне на хистамини. Алергиите могат да възникнат, когато алергенът влиза в директен контакт с кожата, при вдишване, изяждане и др. Най-честите алергени включват животински косми, пчелни ужилвания, пух, прах, пеницилин, храна, козметика, лекарства, прашец и никотинов дим. и др. Храносмилателни разстройства, възпалителни процеси в червата и наличието на глисти също се отнасят към причините за алергичните реакции. Всяка патология на стомашно-чревния тракт, черния дроб и бъбреците значително увеличава риска от алергични реакции. При малките деца причината за алергиите може да бъде отхвърлянето на кърменето и преминаването към изкуствено хранене. Причините за алергични реакции могат да бъдат следните:

• Неблагоприятни условия на околната среда.
• Чести остри респираторни вирусни инфекции.
• Наследствена предразположеност.
• Хронична обструктивна белодробна болест.
• Свръхчувствителност на кожата.
• Назални полипи.

Механизъм за алергична реакция

Подробен механизъм за развитие на алергична реакция е следният:

Първичен контакт с алергена.

Образуването на имуноглобулин Е. На този етап специфични антитела се натрупват и развиват, свързвайки се само със стимула, който причинява тяхното образуване.

Прикрепването на имуноглобулин Е към мембраната на мастоцитите, съдържащи медиатори на алергични реакции - хистамини, серотонин и др..

Придобиването от организма на специфична свръхчувствителност към алергена. По време на период на повишена чувствителност (сенсибилизация) тялото натрупва имуноглобулини Е, свързани с мембраната на мастоцитите. Няма клинични прояви на алергии през този период и се натрупват антитела. На този етап все още не се появяват алергично продуциращи антитела и антигени.

Вторичен контакт с алергена и образуване на имунни комплекси върху мембраната на мастоцитите. Алергенът се свързва с антитела и възниква алергична реакция..

Освобождават се медиатори на мастните клетки, увреждане на тъканите.

Ефектът на медиаторите върху органите и тъканите. На този етап кръвоносните съдове се разширяват, тяхната пропускливост се увеличава, възниква спазъм на гладката мускулатура, нервна стимулация, слуз на лигавицата.

Клинични прояви на алергии - кожни обриви, сърбеж, подуване, задух, сълзене и др..

За разлика от непосредствените реакции, алергиите със забавен тип не се дължат на антитела, а на повишена чувствителност на Т-клетките. В такива случаи унищожаването само на тези клетки, върху които се извършва фиксирането на имунния комплекс от антигени и сенсибилизиран Т-лимфоцит.

Патогенезата на алергичните реакции

Всички видове алергични реакции са резултат от нарушен отговор на имунната система на организма. Патогенезата на алергичните реакции се състои в остър и забавен период. Когато организмът е свръхчувствителен към някое вещество, при първоначален контакт с антигена или имуноглобулина G при повторен контакт се появява прекомерна секреция на имуноглобулин Е вместо имуноглобулин М. Повишаване на чувствителността на организма възниква по време на свързването на имуноглобулин Е, секретиран по време на първия контакт с кристализиращи имуноглобулинови фрагменти на повърхността на мастоцитите и базофилните гранулоцити. При следващия контакт се освобождават хистамин и други медиатори на възпалителни реакции и се появяват външни признаци на алергия. Период на забавена свръхчувствителност настъпва след отслабване активността на медиаторите на възпалителната реакция и се причинява от проникването на различни видове бели кръвни клетки в епицентъра му, които заместват засегнатата тъкан със съединителна тъкан. По правило периодът на забавена алергична реакция настъпва четири до шест часа след острата реакция и може да продължи от един до два дни.

Етапи на алергични реакции

Имунният етап. Започва от първия контакт на имунната система с алергена и продължава, докато започне сенсибилизацията.

Патохимичен етап. Тя възниква по време на вторичния контакт на имунната система с алерген, на този етап се отделя голям брой биоактивни вещества.

Патофизиологичен стадий. На този етап функциите на клетките и тъканите са нарушени, те са засегнати от биоактивни вещества..

Клиничен стадий. Това е проява на патофизиологичния стадий и неговото завършване.

Проявата на алергични реакции

Проявата на алергични реакции може да се наблюдава от страна на сърдечно-съдовата, храносмилателната и дихателната система, както и от кожата. Основните прояви на алергични реакции в зависимост от вида на алергията са кожни обриви, зачервяване и болезнено гъделичкащо дразнене на кожата, екзема, еритема, екзематид, подуване и зачервяване на лигавицата на устната кухина, нарушения на храносмилателната система, като коремна болка, диария, повръщане, гадене, Пациентът може да се сълзе, може да се появи хриптеща кашлица, хрема, хрипове в гърдите, главоболие, зачервяване на клепачите. Проявите на алергии могат да се концентрират върху почти всяка част на тялото, включително лицето, устните и очите. Алергичните прояви се делят на дихателни, хранителни и кожни. Дихателните прояви на алергични реакции засягат различни части на дихателните пътища. Те включват алергичен многогодишен и сезонен ринит (сенна хрема), алергичен трахеобронхит, бронхиална астма. Основните симптоми на алергичния ринит са сърбеж и запушване на носа, често кихане, изпускане от носа на водниста консистенция, сълзене и общо влошаване на благосъстоянието. При трахеобронхит с алергичен характер се появява суха кашлица, по-често през нощта. Една от най-тежките форми на респираторни алергични реакции е бронхиална астма, придружена от пристъпи на астма. Проявите на хранителни алергии могат да бъдат много разнообразни. Често това са лезии на кожата, дихателната система и стомашно-чревния тракт, могат да се появят екзема и невродерматит. Най-често хранителните алергични прояви се локализират на завоите на лактите и коленете, на шията, лицето и китките. Кожните алергични реакции се проявяват под формата на уртикария, оток на Quincke, атопичен дерматит. При копривна треска се появява обрив и подуване на определена част от тялото, което по правило не причинява сърбеж и преминава за кратко време. Отокът на Quincke е изключително опасна форма на алергия. В допълнение към кожния обрив има болка, подуване и сърбеж, с оток на ларинкса се появява пристъп на задушаване. С атопичен дерматит се развива възпаление на кожата, което може да се комбинира с риноконюнктивит, бронхиална астма.

Локална алергична реакция

Локалната алергична реакция може да се прояви от страна на кожата, стомашно-чревния тракт, лигавиците, дихателните пътища. Локалната алергична реакция към кожата се характеризира със сухата, свръхчувствителност, сърбеж, зачервяване, обрив и мехури. Кожните прояви на алергии могат да променят местоположението, като се преместват в различни части на кожата. Пример за локална алергична реакция е атопичният или контактен дерматит. Локалната алергична реакция може да възникне от стомашно-чревния тракт, като правило, нейните симптоми са болка в корема, гадене и диария. С локализирането на симптомите на алергия в областта на очите пациентът се оплаква от сълзене, подуване и зачервяване на клепачите, парене и болезнено гъделичкащо дразнене в окото. Такива симптоми се проявяват например при алергичен конюнктивит. От страна на дихателната система признаците на локална алергична реакция са ринит или запушване на носа, суха кашлица, кихане, хрипове в гърдите, задух (например с алергичен ринит или бронхиална астма).

Алергична реакция на кожата

Алергичната реакция на кожата или алергичният дерматит се характеризира с остър възпалителен процес на повърхността на кожата и се разделя на следните видове:

Контактният алергичен дерматит се среща само при хора с имунни клетки, които са специфични за всяко вещество - Т-лимфоцити. Причината за такава алергия може да бъде например напълно безвредно вещество, което не предизвиква никакви симптоми при здрав човек. Трябва обаче да се отбележи, че контактният алергичен дерматит може да се появи и при контакт с агресивни агенти, които са част от различни лекарства, оцветители, почистващи препарати и др..

Токсично-алергичният дерматит се характеризира с остро възпаление на повърхността на кожата, понякога на лигавиците, което се развива под влияние на токсико-алергични фактори, проникващи в тялото през дихателната или храносмилателната система, както и чрез инжектиране във вена, под кожата и мускулатурата. Следователно ефектът върху кожата не се осъществява директно, а хематогенно.

Атопичен дерматит (дифузен невродерматит). Основните симптоми са сърбеж и обриви по кожата, включително лицето, подмишниците, огъване на лактите и коленете. Тази форма на алергия може да бъде резултат от генетично предразположение и да има рецидивиращ курс. Има предположения, че такива фактори като инфекциозни патологии, хигиенни нарушения, климатични промени, хранителни алергени, прах, хроничен стрес също играят роля за развитието на атопичен дерматит..

Фиксираният еритем се характеризира с образуването на едно или повече кръгли петна с размери около два до три сантиметра, които след няколко дни придобиват първо синкав оттенък, а след това кафяв. В средата на такова петно ​​може да се образува блистер. В допълнение към повърхността на кожата, фиксираната еритема пигментоза може да засегне гениталиите и лигавицата на устната кухина.

Алергични реакции в стоматологията

Алергичните реакции в стоматологията могат да се появят, когато пациентът получава лекарство. Клиничните симптоми на такива реакции могат да включват подуване и развитие на възпалителен процес на мястото на инжектиране, хиперемия и болезнено гъделичкащо дразнене на кожата, конюнктивит, секреция от носа, уртикария, подуване на устните, затруднено преглъщане, кашлица и в най-тежките случаи - анафилактичен шок загуба на съзнание, астматичен пристъп. За първа помощ на пациента във всеки стоматологичен кабинет трябва да се предлагат лекарства като преднизон, хидрокортизон, адреналин, аминофилин, антихистамини.

Алергична реакция към анестезия

Алергичната реакция към анестезия, по-точно към анестетичен разтвор, е сравнително честа, поради наличието в неговия състав, освен на самите анестетици, на консерванти, антиоксиданти и други вещества. Клиничните прояви на алергична реакция към анестезия са разделени на леки, умерени и тежки. При леки алергии се появява сърбеж и зачервяване на кожата, може да се появи субфебрилна температура в продължение на няколко дни.

Алергиите с умерена тежест се развиват в рамките на няколко часа и могат да бъдат животозастрашаващи за пациента. Тежките реакции включват оток на Quincke, придружен от пристъп на задушаване, както и анафилактичен шок. Анафилактичният шок може да се развие в рамките на минути след анестезия, понякога се появява мигновено и може да възникне дори при малки дози анестетик. След прилагането на упойката се усеща изтръпване, сърбеж по кожата на лицето, ръцете и краката, безпокойство, загуба на сила, тежест в гърдите, болка зад гръдната кост и в областта на сърцето, както и в стомаха и главата. Ако се появи лека алергия към анестезия, интрамускулно се прилага антихистамин, например 2% разтвор на супрастин. В случай на умерена алергия, въвеждането на антихистамини се комбинира със симптоматично лечение. При рязко влошаване на състоянието, глюкокортикоидите се въвеждат в мускула или вената. Първа помощ при анафилактичен шок е въвеждането на разтвор на адреналин хидрохлорид (0,1%) към мястото на анестезия.

Алергични реакции по време на бременност

Алергичните реакции по време на бременност увеличават риска от подобна реакция при плода. Ако бременната жена има алергия, приемането на различни лекарства може да повлияе на кръвоснабдяването на плода, така че изборът им трябва да бъде съгласуван с лекуващия лекар, за да се сведе до минимум риска от негативни ефекти. За предотвратяване на хранителни алергии е препоръчително да се предпише хипоалергенна диета с изключение на продукти, които най-често причиняват алергични реакции. Също така се препоръчва приемът на витаминни и минерални комплекси. Бременните жени трябва да избягват вдишването на тютюнев дим, редовно да проветряват помещението и да предотвратяват натрупването на прах, а контактът с животни също трябва да бъде ограничен. Алергичните реакции по време на бременност могат да се появят на фона на хормонални промени в организма и като правило отминават за период от дванадесет до четиринадесет седмици. Предпоставка за всяка алергична реакция е изключването на контакт с алергена..

Алергични реакции при деца

Една от най-честите алергични реакции при деца е атопичният дерматит. Трябва да се отбележи, че неправилната тактика за лечение на болестта може да доведе до развитие на хронична форма. Основните симптоми на алергичен дерматит включват обриви в различни части на тялото, придружени от сърбеж. Основната причина за появата на такива състояния е генетично предразположение. Сред алергичните фактори, които могат да провокират атопичен дерматит при кърмачета и малки деца, се отбелязва свръхчувствителност към белтъка на кравето мляко и яйчния протеин. При по-големи деца атопичният дерматит може да бъде причинен от прах, животински косми, гъбички, растителен прашец, червеи, синтетично облекло, промени в температурата и влажността, твърда вода, стрес и физически стрес и пр. Освен сърбеж и обрив се забелязва зачервяване на кожата. изсушава, сгъстява и се обелва. Усложнение на атопичен дерматит може да бъде гъбична инфекция на повърхностите на кожата и лигавиците.

Алергична реакция на ваксинация

Алергичната реакция към ваксинацията може да се прояви под формата на уртикария, оток на Куинке, синдром на Лайел, серумна болест, анафилактичен шок. При свръхчувствителност към антибиотици или яйчен белтък вероятността от алергия към ваксината срещу CCP (морбили, рубеола, паротит) е висока, а при непоносимост към дрожди - към инжекция срещу хепатит B. Алергичната реакция към ваксината под формата на уртикария обикновено се съпровожда от сърбеж и кожни обриви., от няколко минути до няколко часа след инжектирането. При синдрома на Лайел се появява обрив по тялото, мехури, кожата започва да сърбеж.

Такава реакция може да се развие в рамките на три дни след въвеждането на ваксината. При алергична реакция към ваксината, една до две седмици след прилагането й, може да се развие серумна болест, съчетаваща симптомите на уртикария и оток на Quincke, придружена от треска, подути лимфни възли, далак и болки в ставите.

Серумната болест може да има отрицателен ефект върху функционирането на бъбреците, белите дробове, стомашно-чревния тракт и нервната система. Анафилактичният шок при алергична реакция към ваксинация може да настъпи бързо или в рамките на три часа, а заедно с оток на Quincke, това е изключително животозастрашаващо състояние, придружено от рязък спад на кръвното налягане и атака на задушаване. В случаи на такива реакции се провежда антишокова терапия..

Алергична реакция към Манту

Алергична реакция към Mantoux може да възникне при алергия към туберкулин. В допълнение, реакцията на туберкулиновата инжекция е форма на алергична реакция, тъй като в по-голямата си част е алерген, а не антиген. Но процесът на взаимодействие на туберкулин и имунната система остава напълно непроучен. Хранителни или лекарствени алергии, алергичен дерматит и всякакви други видове алергични реакции могат да повлияят на изпълнението на тест на Манту. Също така, фактори, влияещи върху резултатите от теста, включват прехвърлени инфекции от различно естество, хронични заболявания, имунитет към нетуберкулозни микобактерии, възрастта на пациента. Алергичната реакция към Mantoux може да бъде резултат от прекомерна чувствителност на кожата, небалансирана диета при деца и може да се появи по време на менструация при жените. Хелминтна инвазия, неблагоприятно въздействие на факторите на околната среда, нарушаване на условията за съхранение на туберкулин също могат да повлияят на резултатите от пробата.

Видове алергични реакции

1. Анафилактични реакции (леки, умерени и тежки).

Локализацията на лезията е кожата, лигавиците, горните дихателни пътища, бронхите, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система, централната нервна система. При леки анафилактични реакции се усеща изтръпване в крайниците, сърбеж, подуване на клепачите, носната лигавица, устната кухина и пр. Симптомите обикновено се усещат в рамките на два часа след контакт с алергена и продължават един до два дни. Средните анафилактични реакции обикновено започват същото като белите дробове и продължават един до два дни. Може да се появи бронхоспазъм, задух, кашлица, уртикария, екзема и др. Тежките анафилактични реакции са изключително животозастрашаващи състояния, които по правило се развиват бързо и започват със симптоми, характерни за леките реакции. За няколко минути настъпва изразен бронхоспазъм, лигавицата и стомашно-чревната лигавица набъбва, дишането е затруднено, кръвното налягане рязко спада, възниква сърдечна недостатъчност и шок. Колкото по-бързо се развива анафилактичната реакция, толкова по-трудно е.

1. Хуморални цитотоксични реакции Този тип реакция се провежда, като първата, чрез хуморални антитела. При цитотоксичните реакции обаче реагентите са IgG и IgM. Реакциите от втория тип включват анемия от хемолитичен тип, автоимунен тиреоидит, намаляване на гранулоцитите в кръвта, причинено от медикаменти, намаляване на тромбоцитите и др..
2. Имунокомплекс тип реакции

Имунокомплексните реакции протичат, както при втория тип, с участието на IgG и IgM. В този случай обаче антителата взаимодействат с разтворими антигени, а не с тези, които са на повърхността на клетките. Примери за такива реакции са серумна болест, някои форми на алергии към лекарства и хранителни продукти, автоимунни заболявания, гломерулонефрит, алергичен алвеолит и др..

1. Реакции на бавен тип

Примери за този тип реакция са контактен дерматит, туберкулоза, бруцелоза, микоза и др. Цитотоксичният Т-лимфоцит взаимодейства със специфичен антиген, освобождавайки цитокини от Т клетки, които медиират симптоми на забавена свръхчувствителност.

Токсично-алергична реакция

Остра токсично-алергична реакция може да се появи с въвеждането на каквито и да е лекарства и да се прояви под формата на уртикария, еритема, некроза на епидермиса с по-нататъшното му ексфолиране от дермата. Патогенезата на токсико-алергичната реакция е развитието на неспецифичен генерализиран васкулит, който причинява четири степени на тежест на заболяването. С първа и втора тежест пациентът се лекува в отделението по алергология, терапия или дерматология, с трета и четвърта степен - в отделението за интензивно лечение. Клиничните прояви на токсико-алергична реакция, в зависимост от тежестта, могат да включват повишаване на телесната температура, увреждане на кожата, лигавиците, черния дроб и панкреаса, пикочната система, сърдечно-съдовата и централната нервна система.

Незабавни алергии

Алергичните реакции от незабавен тип се проявяват като правило вече двадесет до тридесет минути след вторичен контакт с антигена и са свързани с производството на антитела. Алергичната реакция от незабавен тип включва анафилаксия, атонична болест, серумна болест, остро некротично хеморагично възпаление и IR (имунокомплекс) заболявания. Имунен отговор към алергени, който в случай на непосредствена свръхчувствителност може да бъде прах, цветен прашец, храна, медикаменти, микробни, епидермални фактори, води до производството на антитела (At) на имуноглобулин клас E или G и повишава чувствителността на организма. С второ влизане в тялото алергенът се комбинира с антитела, което води до увреждане на клетките и по-нататъшното образуване на серозен или друг възпалителен процес. В зависимост от механизмите на лезията и клиничната картина се разграничават няколко вида алергични реакции от незабавен тип - медиатор (разделен на анафилактична и атопична), цитотоксичен и имунокомплекс.

Бавни алергични реакции

Алергичните реакции със забавен тип се причиняват от Т-лимфоцити и лимфокини, причиняват се от инфекциозни агенти, химикали, включително лекарства. Имунният отговор е свързан с образуването на лимфоцити с Т-ефект, които произвеждат лимфокини, които заразяват клетки, които съдържат антигени на тяхната повърхност. Клиничните форми на свръхчувствителност със забавен тип включват туберкулин и трихофитоза инфекциозни алергии, контактни алергии, някои форми на лекарствени алергии и автоимунни заболявания. За диагностика се извършват кожни тестове и епруветки (клетъчен тип)..

Алергична реакция като копривна треска

Алергичната реакция като копривна треска се характеризира с появата на мехури по кожата и лигавиците в контакт с дразнителя. Причините за подобни реакции са доста разнообразни, поради което не винаги е лесно да се установи алерген. Острата алергична реакция от типа уртикария обикновено е свързана с приема на лекарства, храна, инфекции и ухапване от насекоми. Хроничната форма на уртикария е свързана с патологии на вътрешните органи и нарушено функциониране на нервната система. Физическите кошери могат да възникнат при излагане на кожата на пряка слънчева светлина, топло, студено, вибрации и компресия. При алергична реакция като уртикария се наблюдават признаци като образуване на мехури по кожата или лигавиците, характеризиращи се с подуване, стягане, различни размери и форми, често с зона на бланширане в средата. При остра алергична реакция, като уртикария, началото на заболяването обикновено е бързо, има силно болезнено гъделичкащо дразнене на кожата, парене, обрив на различни места, треска от коприва. Видовете алергични реакции като уртикария включват гигантска уртикария (оток на Quincke), хронична повтаряща се уртикария и слънчева уртикария. При острата форма на заболяването в резултат на прием на всяко лекарство или храна се посочват лаксативи, антихистамини, както и калциев хлорид и калциев глюконат. В тежки случаи се прилагат кортикостероиди и разтвор на адреналин. За външно лечение с използване на 1% разтвор на ментол, разтвор на салицилова киселина или невен. В случаите, когато не е възможно да се открие алерген, на пациента се показва абсолютно гладуване от три до пет дни под строгия надзор на лекар.

Алергично лечение

Лечението на алергичните реакции се основава предимно на пълното ограничаване на контакта на пациента с дразнещо вещество. При провеждане на специфична имунотерапия на пациента се прилага ваксина, съдържаща специфичен антиген, като постепенно се увеличава дозировката. Резултатът от такова лечение може да бъде както намаляване на тежестта на заболяването, така и пълно премахване на свръхчувствителност към стимула. Основата на този метод е стимулирането на освобождаването на имуноглобулин G, който свързва антигените с връзката им с имуноглобулин Е, като по този начин блокира развитието на алергична реакция. Медикаментите, които принадлежат към групата на антихистамини, както и адреналин, кортизон, аминофилин, също имат способността да неутрализират активността на възпалителните медиатори. Такива лекарства помагат за облекчаване на симптомите на алергия, но не могат да се използват за продължителна терапия. Ентеросорбенти се използват за лечение на алергични реакции към храна или лекарства. Антихистамините, използвани при лечението на алергични реакции, са разделени на групи от първо, второ и трето поколение. С всяко следващо поколение броят и интензивността на нежеланите реакции и вероятността от пристрастяване намаляват, продължителността на ефекта се увеличава.

• Антихистамини от първо поколение - фенистил, дифенхидрамин, тавегил, диазолин, драмамин, дипразин, супрастин.
• Антихистамини от второ поколение - алергодил, кларитин, зодиак, цетрин.
• Антихистамини от трето поколение - лордестин, ериус, телфаст.

Първа помощ при алергични реакции

Първата помощ при алергични реакции се състои основно в незабавното прекратяване на контакта с алергена. Ако сте алергични към храна, трябва незабавно да изплакнете стомаха си. Ако са изминали повече от шестдесет минути от храненето, трябва да вземете слабително или клизма. Можете да спрете проникването на алергени в кръвта, като използвате активен въглен или други сорбенти. Трябва да се отбележи, че едновременният прием на сорбенти с други лекарства предотвратява абсорбцията на последните, следователно, сорбенти, заедно с други лекарства, не се приемат. Ако се появи алергична реакция към ухапване от насекомо, първо е необходимо да се отстрани жилото. За да облекчите подуването в засегнатата област, ледът трябва да се прилага за около тридесет минути, върху мястото на ухапване може да се приложи и турникет. За алергии, свързани с вдишване на прах, цветен прашец, вълна и др., Трябва незабавно да вземете душ, да изплакнете очите и носните канали, за да почистите кожата и лигавиците от алергенни частици. За потискане на симптомите на алергия е необходимо да се приеме антихистаминово лекарство (кларитин, супрастин, цетрин, лоратидин, зодак и др.).

Как да облекчим алергичната реакция?

Основната задача при елиминиране на симптомите на алергиите е пълното изключване на контакта със стимула. Ако пациентът има затруднено дишане и в никакъв случай не трябва да се самолекува, незабавно трябва да се извика линейка. Ако алергична реакция се появи след ухапване от насекомо, например пчела, трябва да опитате да опънете ужилването, тогава засегнатата зона трябва да се третира със сапун и лед или друг студ, например компрес.

За да се намали подуването, върху увредената зона на кожата може да се приложи гъста смес от сода с вода. Ако храната се превърна в причина за алергията, за да премахнат алергена, първо измиват стомаха и поставят очистваща клизма. Ако сте алергични към козметиката, незабавно измийте кожата си с вода. Хидрокортизоновите мазила помагат за намаляване на сърбежа и дразненето на кожата. За премахване на алергичната реакция е необходимо да се приеме антихистаминово лекарство, ако няма противопоказания за употребата му (цетрин, кларитин, зодак, супрастин и др.).

Хранене за алергични реакции

Храненето при алергични реакции трябва да бъде балансирано и пълноценно. При алергии не се препоръчва злоупотребата със захар и продукти, съдържащи захар, можете да използвате неговите заместители. Ако сте склонни към алергии, трябва да контролирате приема на протеини, мазнини и въглехидрати, препоръчително е да намалите приема на сол. Пикантните и пикантни ястия, подправки, пушени меса, тлъсто месо и риба също трябва да бъдат ограничени или напълно изключени. Препоръчва се да се включат изварата и млечните продукти в диетата. Те препоръчват на пара да се яде храна, варете или печете, но не пържете. Това до известна степен помага да се забави усвояването на алергени от червата. В допълнение към основната диета се предписват витаминно-минерални комплекси, както и калциеви препарати. Заедно с това изключете продукти, съдържащи оксалова киселина в състава, което забавя абсорбцията на калций. Някои видове риба, като например риба тон или херинга, съдържат хистамин, който засилва алергичните реакции. При хранителни алергии се предписва елиминираща диета, която напълно елиминира консумацията на алергенния продукт, например при алергия към яйчен белтък е забранено яденето на яйца и всякакви продукти, съдържащи ги под една или друга форма.

Предотвратяване на алергични реакции

Предотвратяването на алергични реакции се състои главно в премахване на контакт с алергена, ако такъв е установен. За превантивни цели е възможно и назначаването на специално създадена диетична маса, съдържаща в състава си балансирани продукти по отношение на енергията и хипоалергенността. За да се предотврати проникването на алергени в организма, както и да се предотвратят повтарящи се алергични реакции, е необходима корекция на нервните състояния, трябва да се избягват стресови ситуации, повече хора трябва да са на чист въздух, да изоставят лошите навици и да водят здравословен начин на живот. За да предотврати развитието на алергични реакции, тя също така препоръчва провеждането на специални дихателни упражнения, укрепващи тялото чрез втвърдяване или физическо възпитание.