MedGlav.com

Медицински указател на болестите

Реагирайте тип алергични реакции (тип I).

РЕАГИН ТИП НА УВРЕЖДАНЕ НА ТИСУРИТЕ В АЛЕРГИИ (Въвеждам).

Reagin се нарича от типа на антитялото - реагин, който участва в неговото развитие..
Синоними:

• Атопичният(от гръцки. atopos - необичаен, чужд); терминът е въведен от A. Coca и R. Cooke (1923), за да обозначава съответната група заболявания с ясно изразена наследствена предразположеност;
• Анафилактичен - терминът не е напълно адекватен, тъй като е някаква противоположност на атопията. Редица автори разбират анафилаксията като реакции, които, за разлика от атопията, са причинени изкуствено и в които наследствеността играе много малка роля;
• Незабавна алергична реакция - този термин в значението си е пълен синоним на реагиновия тип алергична реакция.
• IgE-медиирана, което не е напълно точно, тъй като реагентите се отнасят главно до клас IgE, но сред тях има IgG клас реактини, следователно IgE-медиираните реакции съдържат, макар и основната, но не цялата група реакционни реакции;
  

Общият механизъм на реагиновия тип увреждане на тъканите.

В отговор на приемането на алерген се образуват реактиви и по този начин се създават състояние на сенсибилизация. В резултат на многократно поглъщане на един и същ алерген, той се комбинира с получените реагенти, което причинява освобождаването на редица медиатори от мастоцитите и базофилите. Развива се класическа алергична реакция от непосредствен тип..

Още един начин може да бъде свързан с класическия път на развитие на алергична реакция от незабавен тип. Редица други клетки - моноцити, еозинофили и тромбоцити - също имат рецептори на повърхността си за фиксиране на реагенти.Алерген се свързва с тези фиксирани реагенти, в резултат на което клетките освобождават редица различни медиатори с противовъзпалителна активност.

Класическият път води до появата на незабавни реакции, които се развиват през първия половин час. Допълнителен начин води до развитието на така наречената късна (или забавена) фаза на незабавен тип алергична реакция, която се развива след 4-8 часа. Тежестта на късната реакция може да бъде различна.

Имунологичен етап.

Приходите са свързани главно с IgE.
IgE-продуциращите клетки са дълголетни. Смята се, че те се намират главно в лимфоидната тъкан на лигавиците и лимфните възли, които дренират тези области (плаките на Пейер, мезентериални и бронхиални лимфни възли). Очевидно, следователно, "шоковите" органи при реагиращия тип реакция са предимно дихателната система, червата, очната конюнктива.

Групата на атопични заболявания (атопична форма на бронхиална астма, сенна хрема, атопичен дерматит и съответните форми на уртикария, хранителни и лекарствени алергии и др.), Както и редица хелминтиази (аскариазис в стадий на миграция, шистосомоза, токсокариаза и др.) Са придружени от повишаване на нивото на общия Ig. понякога доста значими. Въпреки това, в редица случаи с атопични заболявания, заедно с увеличаване на общия IgG или без него, е установено увеличение на IgG в кръвния серум₄, които, подобно на IgE, могат да бъдат фиксирани върху базофили и да действат като реагенти.

Патохимичен етап.

Активирането на мастните и базофилни клетки води до освобождаването на различни медиатори, които играят основна роля в развитието на алергии. От мастоцитите и базофилните бели кръвни клетки, много различни медиатори.

Част от медиаторите са в клетките в завършен вид. Някои от тях лесно се секретират от съществуващото снабдяване (хистамин, серотонин, различни еозинофилни хемотактични фактори), други по-трудно се дифундират от клетката (хепарин, арилсулфатаза А, галактозидаза, хемотрипсин, супероксид дисмутаза и др.).

Редица медиатори се образуват в клетките само след стимулация (левкотриени, активиращи тромбоцитите фактори и др.). Тези медиатори, определени като първични, действат върху съдове и прицелни клетки, като индиректно включват еозинофили, тромбоцити и други клетки при развитието на алергична реакция.

По-долу са свойствата и формата на участие на отделните медиатори в развитието на реакции от типа реагин.

Хистаминът - хетероциклично вещество, принадлежащо към групата на биогенни амини. Определянето на хистамина в пълната кръв не говори много за неговото участие в патогенезата на един или друг патологичен процес. Определението за хистамин в кръвната плазма има значение.

Хистаминът действа върху тъканните клетки чрез 2 вида рецептори, обозначени като Hi и H₂. Съотношението и разпределението им върху клетките на различни органи е различно. Обикновено Hi или H активиране₂ предизвиква противоположни ефекти. Hi стимулирането допринася за намаляване на гладката мускулатура, ендотелните клетки на посткапилярния участък на микроваскулатурата. Последното води до увеличаване на пропускливостта на съда, развитие на оток и възпаление. Н стимулация₂ предизвиква противоположни ефекти. Хистаминът се метаболизира сравнително бързо.

При хора в много случаи се установява повишаване на нивото на хистамин в кръвта и в стадия на обостряне на бронхиална астма, уртикария, алергия към лекарства и др. В стадия на ремисия обикновено се открива леко понижение на концентрацията на хистамин, което въпреки това остава или значително повишено в сравнение с нормалното, или близко до си. Има съобщения и за липсата на увеличение на хистамина в острия стадий (бронхиална астма) или дори неговото намаляване (уртикария). Възможно е тези разлики да са свързани с клинични и патогенетични варианти на заболяването или с факта, че хистаминът се определя в цяла кръв, а не в плазма, където той е в свободна - биологично активна форма.

Серотонинът - хетероцикличен амин, принадлежащ към групата на биогенни амини.
Развитието на алергични реакции при хората често е придружено от промени в съдържанието и метаболизма на серотонин, особено при уртикария, алергичен дерматит и главоболие.

хепарин - макромолекулярно кисел протеогликан с молекулно тегло 750 000.
Активира се след освобождаване от мастоцити. Има антитромбиново и антикомплементарно действие.

Фактор за активиране на тромбоцитите (TAF) Смята се за най-важният медиатор при развитието на обостряне на бронхиална астма, анафилаксия, възпаление, тромбоза. TAF действа върху целевите клетки чрез подходящи рецептори:
1) предизвиква агрегация на тромбоцитите и отделянето на хистамин и серотонин от тях;
2) насърчава хемотаксиса, агрегацията и секрецията на зърнестото съдържание на еозинофили и неутрофили;
3) предизвиква спазъм на гладката мускулатура;
4) повишава съдовата пропускливост.

Катионни протеини от еозинофилни гранули - Това е основният основен протеин (GOP), пероксидаза (P), невротоксин (H) и еозинофилен катионен протеин (ECP). При имунните отговори на HOP, ECP и P се убиват ларви на хелминти. При пациенти с астма те участват в развитието на късната фаза на алергична реакция и причиняват увреждане на многоредовия цилиндричен епител на бронхиалната лигавица.

Метаболити на арахидонова киселина. Метаболизира се по два различни начина: циклооксигеназа и липоксигеназа..
Участвайте в развитието на възпаление, причинявайте бронхоспазъм, нарушава сърцето.

Патофизиологичен стадий.

Механизмът на реагин е един от хуморалните механизми на имунитета и играе защитна роля. В процеса на еволюция той се развива като механизъм на антипаразитна защита. Ефективността му при трихиноза, шистосомоза, фасциолиаза и др..
Механизмът на реагин обаче се активира и когато малки количества от алергена постъпят в тялото. Ефектът от медиаторите, формирани в този процес, има адаптивна, защитна стойност. Под влияние на медиатори се увеличава съдовата пропускливост и се увеличава хемотаксисът на неутрофилни и еозинофилни гранулоцити, което води до развитие на различни възпалителни реакции. Следователно, IgE и антитела от този клас играят роля както за развитието на имунитет, така и за алергии..

Получените медиатори също имат вредно въздействие върху клетките и структурите на съединителната тъкан. От тежестта на увреждащия ефект зависи дали тази имунна реакция ще премине в категорията на алергичните реакции или не, което се определя от редица състояния, които в момента се развиват.

Патофизиологично реагиновият тип алергия се характеризира с увеличаване на пропускливостта на микроваскулатурата, което е придружено от отделяне на течност от съдовете и развитие на оток и серозно възпаление. С локализацията на процесите върху лигавиците допълнително се разкрива увеличаване на образуването на съответните екскременти. В дихателната система се развива бронхоспазъм. Всички тези ефекти се проявяват клинично под формата на атака на бронхиална астма, ринит, конюнктивит, уртикария, оток, сърбеж по кожата, диария и др. Този вид алергия се придружава от увеличаване на броя на еозинофилите в кръвта, храчките и серозния ексудат. При пациенти с бронхиална астма еозинофилите участват в развитието на късния стадий на обструкция на дихателните пътища, проникват в стените на бронхите и увреждат клетките на цилиндричния епител поради освобождаването на възпалителни медиатори. Основният основен протеин на еозинофилите присъства в храчката на пациенти с астма..

Въз основа на специалната роля на еозинофилите в реагиращия тип реакция, Н. Д. Беклемишев (1986) предложи да му се обади Еозинофилен тип.

Видове алергични реакции:

АЛЕРГИЧНИ РЕАКЦИИ НА ИЗМЕРЕН ТИП

Алергията (на гръцки „allos“ - друго, различно, „ергон“ - действие) е типичен имунопатологичен процес, който протича на фона на излагане на алерген-антиген върху тялото с качествено променена имунологична реактивност и е придружен от развитието на хиперергични реакции и увреждане на тъканите.

Има алергични реакции от незабавен и забавен тип (съответно хуморални и клетъчни реакции). За развитието на алергични реакции от хуморален тип са отговорни алергичните антитела.

За проявата на клиничната картина на алергична реакция са необходими поне 2 контакта на организма с алергена антиген. Първата доза на излагане на алерген (малка) се нарича сенсибилизираща. Втората доза на експозиция - голяма (отзвучаваща) се придружава от развитието на клинични прояви на алергична реакция. Алергични реакции от незабавен тип могат да възникнат в рамките на няколко секунди или минути или след 5-6 часа след многократен контакт на сенсибилизирания организъм с алергена.

В някои случаи е възможно продължително персистиране на алергена в организма и следователно е практически невъзможно да се очертае ясна граница между ефектите на първите сенсибилизиращи и повторно разтварящи се дози на алергена.

Класификация на алергичните реакции от незабавен тип:

• 1) анафилактичен (атопичен);
• 2) цитотоксичен;
• 3) имунокомплексна патология.

Етапи на алергични реакции:

Алергени, индуциращи развитието на алергични реакции от хуморален тип

Алергените антигени се делят на антигени с бактериален и небактериален характер.

Сред небактериалните алергени има:

• 1) промишлени;
• 2) домакинство;
• 3) лекарствени;
• 4) храна;
• 5) зеленчукова;
• 6) животински произход.

Изолирани са пълни антигени (детерминантни групи + протеин носител), които могат да стимулират производството на антитела и да взаимодействат с тях, както и непълни антигени, или хаптени, състоящи се само от детерминантни групи и не индуциращи производството на антитела, но взаимодействащи с готови антитела. Съществува категория хетерогенни антигени с подобни структури на детерминантни групи.

Алергените могат да бъдат силни и слаби. Силните алергени стимулират производството на голям брой имунни или алергични антитела. Разтворимите антигени, обикновено с протеинов характер, действат като силни алергени. Антигенът на протеиновата природа е по-силен, толкова по-високо е молекулното му тегло и по-твърдата структура на молекулата. Слабите корпускуларни, неразтворими антигени, бактериални клетки, антигени на увредените клетки на тялото са слаби..

Разграничават се и тимус-зависимите алергени и тимус-независимите. Тимус-зависимите са антигени, които предизвикват имунен отговор само ако са необходими 3 клетки: макрофаг, Т-лимфоцит и В-лимфоцит. Тимус-независимите антигени могат да предизвикат имунен отговор без участието на помощни Т-лимфоцити.

Общи модели на развитие на имунологичната фаза на незабавните алергични реакции

Имунологичният етап започва с излагане на сенсибилизираща доза на алергена и латентния период на сенсибилизация, а също така включва взаимодействието на разделителната доза на алергена с алергичните антитела.

Същността на латентния период на сенсибилизация се състои на първо място в реакцията на макрофага, която започва с разпознаването и абсорбцията от макрофага (A-клетката) на алергена. В процеса на фагоцитоза по-голямата част от алергена се унищожава под въздействието на хидролитични ензими; нехидролизираната част на алергена (детерминантни групи) е изложена на външната мембрана на А клетката в комбинация с Ia протеини и макрофага i-РНК. Полученият комплекс се нарича суперантиген и има имуногенност и алергенност (способността да индуцира развитието на имунни и алергични реакции), многократно по-висок от този на първоначалния нативен алерген. В латентния период на сенсибилизация, след реакцията на макрофагите, възниква процес на специфично и неспецифично сътрудничество на три типа имунокомпетентни клетки: А-клетки, Т-хелперни лимфоцити и антиген-реагиращи клонове на В-лимфоцити. Първо, макрофагният алерген и Ia протеините се разпознават от специфични рецептори на Т-хелперните помощни лимфоцити, след това макрофагите секретират интерлевкин-1, който стимулира пролиферацията на Т-хелперните клетки, които от своя страна секретират индуктор на имуногенезата, който стимулира пролиферацията на антиген-чувствителни клонове на В-лимфоцитите. и трансформация в плазмени клетки - продуценти на специфични алергични антитела.

Процесът на образуване на антитела се влияе от друг тип имуноцити - Т-супресори, чието действие е противоположно на действието на Т-хелпери: те инхибират пролиферацията на В-лимфоцитите и превръщането им в плазмоцити. Обикновено съотношението на Т-помощниците към Т-супресорите е 1,4 - 2,4.

Алергичните антитела се делят на:

• 1) антитела-агресори;
• 2) свидетели на антитела;
• 3) блокиране на антитела.

Всеки тип алергична реакция (анафилактична, цитолитична, имунокомплексна патология) се характеризира със специфични антитела срещу агресора, които се различават по имунологични, биохимични и физични свойства..

Когато прониква допустима доза антиген (или в случай на устойчивост на антигена в организма), активните центрове на антитела взаимодействат с детерминантни групи антигени на клетъчно ниво или в системната циркулация.

Патохимичният етап се състои в образуването и изпускането в околната среда във високо активна форма на алергични медиатори, което се случва по време на взаимодействието на антигена с алергичните антитела на клетъчно ниво или фиксирането на имунните комплекси върху целевите клетки.

Патофизиологичният стадий се характеризира с развитието на биологичните ефекти на медиаторите на алергия от непосредствен тип и клиничните прояви на алергични реакции.

Анафилактични (атонични) реакции

Има генерализирани (анафилактичен шок) и локални анафилактични реакции (атопична астма, алергичен ринит и конюнктивит, уртикария, оток на Quincke).

Алергените най-често предизвикват развитието на анафилактичен шок:

• 1) алергени на антитоксични серуми, алогенни препарати на а-глобулини и плазмени протеини;
• 2) алергени на хормони от протеинова и полипептидна природа (ACTH, инсулин и др.);
• 3) лекарства (антибиотици, по-специално пеницилин, мускулни релаксанти, анестетици, витамини и др.);
• 4) радиопрозрачни вещества;
• 5) алергени от насекоми.

Локалните анафилактични реакции могат да бъдат причинени от:

• 1) алергии към растителни полени (полиноза), гъбични спори;
• 2) алергени от домашен и промишлен прах, епидермис и косми от животни;
• 3) алергени на козметика и парфюми и др..

Локалните анафилактични реакции се появяват, когато алергенът влезе в организма по естествен начин и се развие на местата на входната порта и фиксирането на алергени (лигавиците на конюнктивата, носните проходи, стомашно-чревния тракт, кожата и др.).

Антагонисти с анафилаксия са хомоцитотропни антитела (реагини или атопени), свързани с имуноглобулини от класове Е и G4, които могат да бъдат фиксирани върху различни клетки. Причините са фиксирани основно върху базофили и мастоцити - клетки с рецептори с висок афинитет, както и върху клетки с рецептори с нисък афинитет (макрофаги, еозинофили, неутрофили, тромбоцити).

С анафилаксия се разграничават две вълни на излъчване на алергични медиатори:

• Първата вълна възниква след около 15 минути, когато медиатори се освобождават от клетки с рецептори с висок афинитет;
• Втора вълна - след 5 - 6 часа източниците на медиатори в този случай са клетки-носители с рецептори с нисък афинитет.

Медиатори на анафилаксията и източници на тяхното формиране:

• 1) мастоцитите и базофилите синтезират и секретират хистамин, серотонин, еозинофилни и неутрофилни, хемотактични фактори, хепарин, арилсулфатаза А, галактозидаза, химотрипсин, супероксид дисмутаза, левкотриени, простагландини;
• 2) еозинофилите са източник на арилсулфатаза В, фосфолипаза D, хистаминаза, катионни протеини;
• 3) левкотриени, хистаминаза, арилсулфатаза, простагландини се освобождават от неутрофили;
• 4) от тромбоцитите - серотонин;
• 5) базофили, лимфоцити, неутрофили, тромбоцити и ендотелни клетки са източници на образуване на активиращ тромбоцитите фактор в случай на активиране на фосфолипаза А2.

Клиничните симптоми на анафилактични реакции се дължат на биологичните ефекти на алергичните медиатори.

Анафилактичният шок се характеризира с бързото развитие на общи прояви на патология: рязък спад на кръвното налягане до колапоидно състояние, нарушения на централната нервна система, нарушения на системата за коагулация на кръвта, спазъм на гладките мускули на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, повишена съдова пропускливост и сърбеж на кожата. Смъртоносен резултат може да настъпи до половин час със симптоми на асфиксия, тежко увреждане на бъбреците, черния дроб, стомашно-чревния тракт, сърцето и други органи.

Местните анафилактични реакции се характеризират с повишена пропускливост на съдовата стена и развитие на оток, поява на сърбеж по кожата, гадене, коремна болка поради спазъм на гладките мускулни органи, понякога повръщане, втрисане.

Сортове: кръвопреливен шок, Rh несъвместимост на майката и плода, автоимунна анемия, тромбоцитопения и други автоимунни заболявания, компонент на реакцията на отхвърляне на трансплантата.

Антигенът в тези реакции е структурният компонент на мембраната на клетките на тялото или екзогенен антиген (бактериална клетка, лекарствено вещество и др.), Който е здраво фиксиран върху клетките и променя структурата на мембраната.

Цитолизата на целевата клетка под влияние на разделителна доза антиген-алерген се предоставя по три начина:

• 1) поради активиране на комплемента - медиирана от комплемента цитотоксичност;
• 2) поради активиране на фагоцитоза на клетки, покрити с антитела - антитяло-зависима фагоцитоза;
• 3) чрез активиране на антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност - с участието на К-клетки (нула или нито Т-, нито В-лимфоцити).

Основните медиатори на комплементарната цитотоксичност са активирани фрагменти на комплемента. Допълнение се отнася до тясно свързана система от серумни ензимни протеини.

РЕАКЦИИ НА ХИПЕРСЕНЗИТИВНОСТ НА СЛАБА ТИПА

Забавена свръхчувствителност (ХЗТ) е форма на патология на клетъчния имунитет, провеждана от имунокомпетентните Т-лимфоцити срещу антигените на клетъчната мембрана..

За развитието на ХЗТ реакции е необходима предварителна сенсибилизация, която се проявява при първоначален контакт с антигена. ХЗТ се развива при животни и хора в 6 - 72 часа след проникване в тъканта на разделителна (повторна) доза антиген-алерген.

Видове реакция на ХЗТ:

• 1) инфекциозна алергия;
• 2) контактен дерматит;
• 3) отхвърляне на трансплантация;
• 4) автоимунни заболявания.

Алергени антигени, които индуцират развитието на ХЗТ реакция:

• 1) инфекциозни (бактерии, гъбички, вируси, протозойни паразити);
• 2) клетки на собствените си тъкани с променена антигенна структура (автоантигени);
• 3) специфични антигени на тумори;
• 4) антигени за хистосъвместимост на протеини;
• 5) сложни съединения, образувани при взаимодействието на определени химикали (арсен, кобалт) с тъканни протеини.

Основните участници в реакциите на ХЗТ са Т-лимфоцитите (CD3). Т-лимфоцитите се образуват от недиференцирани стволови клетки на костния мозък, които се размножават и диференцират в тимуса, придобивайки свойствата на антиген-реактивните тимусни лимфоцити (Т-лимфоцити). Тези клетки се заселват в зависимите от тимуса зони на лимфните възли, далака и също присъстват в кръвта, осигурявайки реакции на клетъчен имунитет..

• 1) Т-ефектори (Т-убийци, цитотоксични лимфоцити) - унищожават туморните клетки, генетично чужди трансплантационни клетки и мутирали клетки на вашето собствено тяло, изпълнявайки функцията на имунологично наблюдение;
• 2) Т-продуценти на лимфокини - участват в ХЗТ реакции, подчертавайки ХЗТ медиатори (лимфокини);
• 3) Т-модификатори (Т-хелпери (CD4), усилватели) - допринасят за диференциацията и пролиферацията на съответния клон на Т-лимфоцитите;
• 4) Т-супресори (CD8) - ограничават силата на имунния отговор, блокирайки възпроизвеждането и диференцирането на Т и В клетки;
• 5) Т-клетки на паметта - Т-лимфоцити, които съхраняват и предават информация за антигена.

Общи механизми за развитие на реакция на свръхчувствителност със забавен тип

Когато антиген-алергенът навлезе в тялото, той се фагоцитира чрез макрофаг (A-клетка), във фаголизозома на който, под въздействието на хидролитични ензими, част от антиген-алергена се унищожава (около 80%). Нефрагментираната част на антиген-алергена в комбинация с Ia-протеинови молекули се експресира върху А-клетъчната мембрана като суперантиген и изглежда, че разпознава антиген Т-лимфоцити. След реакцията на макрофагите протича процес на сътрудничество между А-клетката и Т-хелпера, първият етап от който е разпознаване на антиген-специфични рецептори върху мембраната на Т-помощниците на чужд антиген на повърхността на А-клетката, както и разпознаване на макрофаги Ia-протеини от специфични Т-помощни рецептори. На следващо място, A клетки произвеждат интерлевкин-1 (IL-1), който стимулира пролиферацията на Т-хелпери (Т-усилватели). Последният отделя интерлевкин-2 (IL-2), който активира и подпомага взривната трансформация, пролиферация и диференциация на антиген-стимулирани Т-продуценти на лимфокини и Т-убийци в регионалните лимфни възли.

Когато Т-продуцентите-лимфокини взаимодействат с антиген, се секретират повече от 60 разтворими медиатора на ХЗТ-лимфокини, които действат върху различни клетки във фокуса на алергичното възпаление.

I. Фактори, засягащи лимфоцитите:

• 1) Фактор за трансфер на Лоурънс;
• 2) митогенен (бластогенен) фактор;
• 3) фактор стимулиращи Т и В лимфоцити.

II. Фактори, влияещи на макрофагите:

• 1) инхибиращ миграцията фактор (MIF);
• 2) фактор, активиращ макрофага;
• 3) фактор, повишаващ пролиферацията на макрофагите.

III. Цитотоксични фактори:

• 1) лимфотоксин;
• 2) фактор, инхибиращ синтеза на ДНК;
• 3) фактор, инхибиращ стволовите хематопоетични клетки.

IV. Хемотактични фактори за:

• 1) макрофаги, неутрофили;
• 2) лимфоцити;
• 3) еозинофили.

V. Антивирусни и антимикробни фактори -? -Интерферон (имунен интерферон).

Наред с лимфокините, други биологично активни вещества играят роля за развитието на алергично възпаление при ХЗТ: левкотриени, простагландини, лизозомни ензими, килони.

Ако Т-продуцентите на лимфокини осъзнаят ефекта си отдалечено, тогава сенсибилизираните Т-убийци имат директен цитотоксичен ефект върху целевите клетки, който се провежда на три етапа.

Етап I - разпознаване на целевите клетки. T-убиецът се свързва към целевата клетка чрез клетъчни рецептори към специфичен антиген и антигени за хистосъвместимост (H-2D и H-2K протеини - продукти на D и K гените на MHC локусите). В този случай се осъществява тесен контакт с мембрана на Т-убиеца и целевата клетка, което води до активиране на метаболитната система на Т-убиеца, което впоследствие лизира „целевата клетка“.

II етап - смъртоносен удар. Т-убиецът има директен токсичен ефект върху целевата клетка поради активирането на ензимите върху мембраната на ефекторната клетка.

III стадий - осмотичен лизис на целевата клетка. Този етап започва с поредица последователни промени в мембранната пропускливост на целевата клетка и завършва с разкъсване на клетъчната мембрана. Първичното увреждане на мембраната води до бързо навлизане на натриеви и водни йони в клетката. Смъртта на целевата клетка настъпва в резултат на осмотичен лизис на клетката.

Фази на алергични реакции със забавен тип:

I - имунологичен - включва периода на сенсибилизация след въвеждането на първата доза антиген-алерген, пролиферация на съответните клонове на Т-лимфоцитни ефектори, разпознаване и взаимодействие с мембраната на целевата клетка;

II - патохимично - фазово освобождаване на медиатори на ХЗТ (лимфокини);

III - патофизиологично - проявление на биологичните ефекти на медиатори на ХЗТ и цитотоксични Т-лимфоцити.

Отделни форми на ХЗТ

Алергия от този тип често се проявява към вещества с ниско молекулно тегло от органичен и неорганичен произход: различни химикали, бои, лакове, козметика, антибиотици, пестициди, арсен, кобалт, платинени съединения, които влияят на кожата. Контактният дерматит може да причини и вещества от растителен произход - семена от памук, цитрусови плодове. Алергените, прониквайки в кожата, образуват стабилни ковалентни връзки с SH и NH2 групите кожни протеини. Тези конюгати имат сенсибилизиращи свойства..

Сенсибилизацията обикновено е резултат от продължително излагане на алерген. При контактен дерматит се наблюдават патологични промени в повърхностните слоеве на кожата. Отбелязват се инфилтрация от възпалителни клетъчни елементи, дегенерация и отлепване на епидермиса, нарушаване целостта на базисната мембрана.

ХЗТ се развива при хронични бактериални инфекции, причинени от гъбички и вируси (туберкулоза, бруцелоза, туларемия, сифилис, бронхиална астма, стрептококова, стафилококова и пневмококова инфекция, аспергилоза, бластомикоза), както и при заболявания, причинени от протозойни инфекции и токсоплазма.

Чувствителността към микробни антигени обикновено се развива с възпаление. Не е изключена възможността за сенсибилизация на организма от някои представители на нормалната микрофлора (neisseria, Escherichia coli) или патогенни микроби по време на пренасянето им..

По време на трансплантацията тялото на реципиента разпознава чужди антигени за трансплантация (хистосъвместими антигени) и прилага имунни отговори, водещи до отхвърляне на трансплантация. Трансплантационните антигени присъстват във всички нуклеирани клетки, с изключение на клетките на мастната тъкан..

• 1. Сингенни (изотрансплантат) - донорът и реципиентът са представители на инбридни линии, които са антигенно идентични (монозиготни близнаци). Автографът се счита за сингенна категория по време на трансплантация на тъкан (кожа) в рамките на един и същ организъм. В този случай не се извършва отхвърляне на трансплантация..
• 2. Алогенни (хомографт) - донорът и реципиентът са представители на различни генетични линии в рамките на един и същи вид.
• 3. Ксеногенен (хетеротрансплантат) - донорът и реципиентът принадлежат към различни видове.

Отхвърлени са алогенни и ксеногенни присадки без имуносупресивна терапия..

Динамика на отхвърляне на кожен алотрансплантат

През първите 2 дни трансплантираният кожен капак се слива с кожата на реципиента. По това време се установява кръвообращението между тъканите на донора и реципиента, а присадката изглежда като нормална кожа. На 6-8-ия ден се появяват подпухналост, инфилтрация на присадка от лимфоидни клетки, локална тромбоза и застой. Присадката става цианотична и твърда, възникват дегенеративни промени в епидермиса и космените фоликули. Към 10-ия-12-ия ден трансплантацията умира и не се регенерира дори при трансплантация на донора. Когато трансплантацията се трансплантира отново от същия донор, патологичните промени се развиват по-бързо - отхвърлянето става на 5-ия ден или по-рано.

Механизми за отхвърляне на присадката

• 1. Клетъчни фактори. Сенсибилизирани донорни антигени на реципиентните лимфоцити след васкуларизация на присадката мигрират в присадката, оказвайки цитотоксичен ефект. В резултат на излагане на Т-убийци и под въздействието на лимфокини пропускливостта на мембраните на целевите клетки се нарушава, което води до освобождаване на лизозомни ензими и увреждане на клетките. На по-късни етапи макрофагите също участват в унищожаването на трансплантанта, засилвайки цитопатогенния ефект, причинявайки унищожаването на клетките от типа на антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност поради цитофилните антитела, присъстващи на тяхната повърхност.
• 2. Хуморални фактори. С алографти на кожата често се образуват костен мозък, бъбреци, хемаглутинини, хемолизини, левкотокини и антитела към левкоцити и тромбоцити. По време на реакцията антиген-антитяло се образуват биологично активни вещества, които увеличават съдовата пропускливост, което улеснява миграцията на Т-убийци в трансплантираната тъкан. Лизията на ендотелните клетки в присадните съдове води до активиране на коагулацията на кръвта.

Автоимунните заболявания се делят на две групи.

Първата група са колагенози - системни заболявания на съединителната тъкан, при които в кръвния серум се откриват автоантитела без строга органна специфичност. И така, при SLE и ревматоиден артрит се откриват автоантитела към антигени на много тъкани и клетки: съединителна тъкан на бъбреците, сърцето, белите дробове.

Втората група включва заболявания, при които в кръвта се откриват специфични за органите антитела (тиреоидит на Хашимото, пернициозна анемия, болест на Адисон, автоимунна хемолитична анемия и др.).

Определени са няколко възможни механизма при развитието на автоимунни заболявания..

• 1. Образуването на автоантитела срещу естествени (първични) антигени - антигени на имунологично бариерни тъкани (нерв, леща, щитовидна жлеза, тестиси, сперматозоиди).
• 2. Образуването на автоантитела срещу придобити (вторични) антигени, образувани под въздействието на вредни ефекти върху органи и тъкани от неинфекциозни патогенни фактори (топлина, студ, йонизиращо лъчение) и инфекциозни (микробни токсини, вируси, бактерии) природа.
• 3. Образуването на автоантитела срещу кръстосано реагиращи или хетерогенни антигени. Мембраните на някои разновидности на стрептокок имат антигенни сходства с антигените на сърдечната тъкан и антигените на базалната мембрана на бъбречната гломерула. В тази връзка антителата към тези микроорганизми при стрептококови инфекции реагират с тъканни антигени на сърцето и бъбреците, което води до развитие на автоимунно увреждане.
• 4. Автоимунните лезии могат да възникнат в резултат на нарушаване на имунологичната поносимост към собствените им непроменени тъкани. Нарушаването на имунологичната поносимост може да бъде причинено от соматични мутации на лимфоидни клетки, което води или до появата на мутантни забранени клонове на Т-хелпери, които осигуряват развитието на имунен отговор към собствените им непроменени антигени, или до дефицит на Т-супресори и съответно увеличаване на агресивността на В-системата на лимфоцитите спрямо естествените антигени.

Развитието на автоимунни заболявания се дължи на сложното взаимодействие на алергични реакции от клетъчен и хуморален тип с преобладаването на определена реакция в зависимост от естеството на автоимунното заболяване.

При алергични реакции от клетъчен тип като правило се използват методи за неспецифична хипосенсибилизация, насочени към потискане на аферентната връзка, централната фаза и еферентната връзка на свръхчувствителност със забавен тип.

Аферентната връзка се осигурява от тъканни макрофаги - A-клетки. Синтетичните съединения - циклофосфамид, азотна горчица, златни препарати потискат аферентната фаза

За потискане на централната фаза на реакциите от клетъчен тип (включително сътрудничеството на макрофаги и различни клонове лимфоцити, както и пролиферацията и диференцирането на антиген-реактивни лимфоидни клетки) се използват различни имуносупресори - кортикостероиди, антиметаболити, по-специално, аналози на пурини и пиримидини (анкаптапиринин, меркаптопиринин, анкаптапиринун, анкаптипиринин, анкаптипиринин, анкаптапиринин, анкаптипирин (аметоптерин), цитотоксични вещества (актиномицин С и D, колхицин, циклофосфамид). алергичен антиген

За потискане на еферентната връзка на реакциите на свръхчувствителност на клетъчен тип, включително увреждащия ефект върху Т-клетките-убийци, както и медиатори на алергия със забавен тип - лимфокини, противовъзпалителни лекарства - салицилати, антибиотици с цитостатичен ефект - актиномицин С и рубомицин, хормони и биологично активни вещества по-специално кортикостероиди, простагландини, прогестерон, антисеруми.

Трябва да се отбележи, че повечето от използваните имуносупресивни лекарства не предизвикват селективен инхибиращ ефект само върху аферентната, централната или еферентната фаза на алергичните реакции от клетъчен тип..

Трябва да се отбележи, че в по-голямата част от случаите алергичните реакции имат сложна патогенеза, включително, заедно с доминиращите механизми на реакции на свръхчувствителност със забавен (клетъчен) тип, и спомагателни механизми на алергията към хуморалния тип.

В тази връзка, за потискане на патохимичните и патофизиологичните фази на алергичните реакции е препоръчително да се комбинират принципите на хипосенсибилизация, използвани при алергии от хуморален и клетъчен тип.

Бавна алергична реакция. Видове, видове, етапи, лечение

Ако алергията не се появи веднага (или след 15-20 минути) след контакт с алергена, а само след дълъг период от време (24-72 часа), тогава този вариант на свръхчувствителност се класифицира като отложен. Според механизма на развитие той се класифицира като Ⅳ (клетъчен или Т-лимфоцит-зависим) тип и строго погледнато този тип отговор е вариант на автоимунна патология.

Характерна особеност на тази форма на свръхчувствителност е, че Т-системите на лимфоцитите участват в имунния процес, а не имуноглобулини (антитела), както в непосредствена алергична реакция. Последните в кръвта често отсъстват напълно, въпреки че могат да действат като допълнителни фактори при увреждане на клетките и тъканите. Основата на такава алергия е възпалителният процес.

Видове заболявания

Алергичната реакция със забавен тип се класифицира по основните типове:

Имунологичната реактивност, протичаща според типа the, може да бъде причинена от антигени с различен произход:

• бактерии (стрептокок, стафилокок, причинители на дифтерия, туберкулоза, бруцелоза, салмонелоза);
• протозои (Trichomonas, Giardia);
• вируси (едра шарка, херпес, хепатит, морбили, включително по време на ваксинация);
• гъби (микози, кандидоза);
• паразити (плоски или кръгли червеи);
• собствени тъканни протеини (колаген);
• съединения с ниско молекулно тегло от органичен и неорганичен произход.

Свръхчувствителност към туберкулинов тип

Първата старателно проучена алергична реакция със забавен тип беше реакция към подкожно приложение на туберкулин (екстракт от туберкулозна микробактерия) - тестът на Манту. На мястото на инжектиране след 6-8 часа се появява папула (зачервяване и сгъстяване), чиято максимална тежест се постига 24-72 часа след контакт с алергена.

Кожните реакции към приемането на патогени на бруцелоза (тест на Бърне), проказа (реакция на Фернандес), лейшманиоза (тест на Черна гора), дизентерия (тест на Зуверкалов), някои гъбични антигени - тоест проби, използвани за диагностициране на съответните заболявания, са сходни по механизма на курса..

Грануломатозна свръхчувствителност

Този вид възпаление се наблюдава при хронични инфекциозни и паразитни заболявания: туберкулоза, проказа, сифилис, бруцелоза, токсоплазмоза, шистосомоза..

В този случай патогенните микроорганизми са защитени от унищожаване, образувайки нодуларни израстъци от различни видове клетки - грануломи, и има дълго време. Поради постоянното присъствие на антиген имунният отговор на организма се забавя - развива се грануломатозна реакция, което води до увреждане на тъканите.

Грануломите могат да бъдат локализирани във всеки орган: кожа, лигавици, кости, лимфни възли и нервна тъкан. Туберкулозните грануломи засягат главно белодробната тъкан, а в централната част на грануломите от този вид често има некротичен участък. Пикът на развитието на гранулома настъпва след 21-28 дни.

Контактна свръхчувствителност

Класически пример за свръхчувствителност от клетъчен тип е контактен дерматит, когато на мястото на контакт на кожата с алергена възникне възпалителна реакция: зачервяване, пилинг, сърбеж, подуване.

Веществата, причинени от такъв имунен отговор, трябва да са разтворими в мазнини и да имат способността да проникват в кожата, взаимодействайки с тъканните протеини. Получените съединения се възприемат от тялото като чужди, което причинява локален имунен отговор от the тип.

Като алергени могат да бъдат:

• растения (отровен бръшлян, иглика);
• метали (никел, хром, кобалт), лакове, бои, смоли;
• вещества в домакински химикали, козметика, бои за дрехи, латекс;
• компоненти на лекарства (антибиотици, анестетици).

Отхвърляне на извънземни присадки

Този тип имунен отговор също се класифицира като забавен. Първоначално се трансформира донорска трансплантация под формата на клетки, тъкани или органи, установява се общото кръвообращение.

Но впоследствие (след 6-8 дни) може да възникне възпалителна реакция, медиирана от Т-клетки, водеща до разрушаване на кръвоносните съдове и отхвърляне на чужда тъкан. Интензивността на този процес зависи от нивото на несъвместимост между донора и реципиента..

Автоимунни заболявания

Ходът на хронични заболявания като ревматоиден артрит (възпаление на съединителната тъкан и ставите), множествена склероза (увреждане на миелиновите обвивки на нервните влакна на мозъка и гръбначния мозък) се характеризира с факта, че лимфоцитите започват да атакуват собствените си здрави клетки.

Това води до разрушаване на нормалните тъкани и до развитие на автоимунно възпаление. Механизмите на появата на тези заболявания са много сложни, но се смята, че автоимунните заболявания се появяват с участието на алергични реакции със забавен тип.

Етапи и степени

Алергичната реакция със забавен тип протича на 3 етапа:

Имунологичен - етапът на действителните имунни реакции в резултат на първоначалния сблъсък на алергена с тялото. Антигенът се обработва от макрофаги и се изпраща до регионални лимфни възли, където се предава на Т-лимфоцити, върху мембраната на които има определени рецептори, които го разпознават.

Механизмът на действие на алергична реакция със забавен тип

Така лимфоцитите, които в този случай играят ролята на антитела, са сенсибилизирани, тоест получават чувствителност към определено вещество. Това само по себе си не причинява заболяване, но ако същото вещество попадне отново в тялото, ще се образува комплекс от алерген и сенсибилизиран лимфоцит, което ще доведе до вреден ефект.

1. Патохимичен - етапът, на който се появяват сложни биохимични реакции, предизвикани от връзката на алергена с лимфоцитите. В резултат на това се образуват и секретират определени биологично активни вещества (лимфокини и монокини) - алергични медиатори, които имат токсичен ефект върху клетките. Има повече от 60 вида и всички те действат различно на различни клетки във фокуса на възпалението. В допълнение, самите сенсибилизирани Т-лимфоцити имат цитотоксичен ефект върху клетките..
2. Патофизиологичен - етап, който демонстрира реакцията на организма към ефектите на алергичните медиатори. Патологичният процес може да протече в различни тъкани и органи и в зависимост от това клиничните прояви могат да бъдат разнообразни, но задължително е налице възпаление - най-важната част от свръхчувствителността на клетъчен тип.

Симптоми

Свръхчувствителността, развиваща се в забавен тип, може да се прояви по различни начини. Зависи както от вида на антигена, така и от метода на контакт с него. Ако говорим за прояви на кожата, тогава това са зачервяване, удебеляване, сърбеж (туберкулин, контактна свръхчувствителност), както и симптоми на интоксикация с тежък контактен дерматит.

При грануломатозна свръхчувствителност симптомите зависят от местоположението на огнищата на възпаление под формата на нодуларни образувания: в белите дробове (затруднено дишане, кашлица), върху кожата (стягане, некроза), в храносмилателните органи (диария, гадене).

Най-често такива процеси имат системен ефект, придружен от влошаване на общото благосъстояние: слабост, загуба на тегло, треска, болка в ставите и мускулите.

Причини за появата

Причините за проявата на алергична реакция със забавен тип включват:

• продължителен контакт с алергена, особено с повишена пропускливост на бариерните тъкани в резултат на възпалителния процес;
• хроничен ход на инфекциозни заболявания, наличието в организма на един или повече огнища на възпаление (тонзилит, синузит, отит, кариес);
• генетично предразположение;
• отслабване на имунната система поради външни и вътрешни фактори: стрес, претоварване, лоши навици, прекомерна употреба на лекарства, хронични заболявания.

Диагностика

В случай на контактен дерматит, като правило, няма трудности при определянето на веществото, действащо като алерген. Достатъчно е внимателно да разпитате пациента за времето и обстоятелствата на появата на кожна реакция и внимателно да проучите нейната локализация. Поддръжка на алергенни предположения с тестове за инжектиране на кожата (in vivo).

Съществуват стандартни тестови системи, които ви позволяват да установите сенсибилизацията на тялото към десетки различни алергени. Лепилните лепенки залепват към сухата, чиста кожа, обикновено на гърба..

Реакцията се оценява след 48-72 часа, освен ако не е възникнал силен дискомфорт по-рано (в този случай пробата се отстранява незабавно). Появата на положителен резултат (зачервяване, блистер, подуване) показва наличието на сенсибилизация на организма към конкретен алерген.

За да определите вида на алергена в случай на свръхчувствителност към патогени на инфекциозни заболявания, трябва да имате предвид всички болести, претърпяни от пациента. Възможни кожни тестове с възможни бактериални и гъбични алергени.

В този случай върху кожата се прилага разтвор с вероятен алерген и се покрива с превръзка или се инжектира под кожата. Ако кондензацията и зачервяването се появят в рамките на 3 дни, това показва сенсибилизация на организма към този антиген, но не изключва наличието на чувствителност към друг патоген.

Такива тестове могат да се извършват изключително от специалист - алерголог-имунолог, който не само притежава съответните практически умения, но и може бързо да спре вероятната системна реакция на тялото на пациента. Цената на кожните тестове в лабораторията обикновено е от 500 рубли. за един алерген.

Алергологичните изследвания не се извършват по време на обостряне на алергично, инфекциозно или хронично заболяване, по време на бременност, в напреднала възраст (над 60 години). Трябва да се отбележи, че две седмици преди изследванията е необходимо да се спре приема на антихистамини и кортикостероиди, за да се избегне получаването на неадекватен резултат.

Алергичната реакция със забавен тип също се диагностицира с лабораторни изследвания на венозна кръв (in vitro). Имунологичен метод за определяне на забавения тип свръхчувствителност е методът за определяне на лимфокините, образувани след контакт с алерген.

Това е модерно направление в алергологията, абсолютно безопасно за пациента и без противопоказания. Цената на такива изследвания в имунологични лаборатории е от 1500 рубли.

Кога да прегледате лекар

Препоръчва се да се консултирате с лекар при първите признаци на инфекциозно заболяване, за да започнете лечението навреме и да не допуснете болестта да стане хронична.

При съществуващи хронични заболявания извън острия стадий има причина за безпокойство, ако дълго време пациентът се оплаква от слабост, висока температура, намален апетит, задух, нарушения на храносмилателната система, обрив по тялото, болки в ставите.

Може да се наложи да се обърнете към няколко специалисти, за да определите истинската причина за това състояние: дерматолог, ендокринолог, гастроентеролог, ревматолог.

В случай на контактен дерматит, когато има съмнения относно алергена, който го е причинил, препоръчително е да бъде диагностициран от алерголог, за да може да продължи да изключва контакт с антигена, към който има сенсибилизация.

Предотвратяване

Превантивните мерки в случай на алергична реакция на фона на инфекциозни заболявания се свеждат до укрепване на имунитета, предпазвайки организма от инфекция. При склонност към алергични заболявания е необходимо незабавно да се лекуват остри респираторни заболявания, за да се предотврати развитието на хронични огнища на инфекция.

При контактен дерматит основният начин да се предотврати е напълно ограничаване на контакта с антигена..

Това означава да спрете използването на козметика или домакински химикали, съдържащи дразнещ компонент, носенето на бижута от сплави, които съдържат метален алерген, изолиране на кожата от контакт с метални фитинги върху дрехите.

Ако контактът с антигена се случи във връзка с професионални дейности, тогава се използват продукти за защита на кожата (ръкавици, защитно облекло).

Методи за лечение

Алергична реакция със забавен тип под формата на контактен дерматит се проявява в рамките на няколко дни или седмици, ако алергенът е идентифициран правилно и взаимодействието с него е напълно ограничено.

Медикаменти

Ако дискомфортът е тежък, той се облекчава чрез локално приложение на кортикостероиди. Проявите на чувствителност към туберкулин са част от диагностична мярка и не изискват специално лечение.

Ако сте алергични към бактерии, вируси, гъби, първо трябва ефикасно да елиминирате патогена. За да направите това, използвайте подходящите антивирусни, противогъбични лекарства, антибиотици. При липса на алерген в тялото състоянието на сенсибилизация продължава, но алергичната реакция не се проявява..

За лечение на прояви на свръхчувствителност от клетъчен тип (при лечение на автоимунни заболявания, след трансплантация на органи, а също и като противотуморни средства) успешно се използват имуносупресори - лекарства, които изкуствено инхибират имунитета на организма, което е важно, когато има прекомерен имунен отговор.

Следните имуносупресивни ефекти:

• глюкокортикоиди (Преднизон, Дипроспан, Дексаметазон) - стероидни хормони, които също успешно се борят с възпалението;
• цитостатици (азатиоприн, циклоспорин), които се предписват в комбинация с глюкокорикоиди и инхибират развитието на клетките, особено бързо се делят;

Всички изброени лекарства се отпускат от аптеките стриктно според предписанието, имат много сериозни странични ефекти и тяхната ефективност може да варира значително при различните пациенти. Следователно приемът на такива средства трябва да бъде обоснован и да се извършва под наблюдението на лекар: той предписва дозировката, курса на приложение и, ако е необходимо, ги коригира..

За облекчаване на болката и за намаляване на увреждането на тъканите се предписват нестероидни противовъзпалителни средства (Ибупрофен, Диклофенак), дозировката на които зависи от тежестта на синдрома на болката, но не трябва да надвишава 2400 мг на ден за Ибупрофен (от 20 рубли) и 150 мг за Диклофенак ( от 60 руб.).

При лечението на забавена свръхчувствителност често се използва група лекарства като имуномодулатори. Например, предпишете инжекции от препарата Галавит (100 mg интрамускулно 2 пъти на ден), който освен имуномодулиращ, има и противовъзпалителен ефект. Цената на този инструмент е от 1100 рубли. за 5 ампули.

Що се отнася до антихистамини, в случай на имунно увреждане Ⅳ вид ефект, те нямат.

Народни методи

Първото нещо, което традиционната медицина предлага в случай на различни алергични реакции, е билковата медицина. Всъщност този метод е приемлив и може да помогне в случай на кожни прояви на алергии, например, при контактен дерматит. За да премахнете сърбежа, подуването и зачервяването, отварите от билки се използват външно (чистотин, жълт кантарион, градински чай, дъбова кора, връв, коприва).

Настойките се приготвят от растителни материали, за които 20 г натрошена трева се залива с чаша вода, загрява се на водна баня в продължение на 15 минути, настоява 45 минути. и филтрирайте. Избършете възпалената кожа няколко пъти на ден.

Не се препоръчва напълно да се заменят възможностите на традиционната медицина с народни рецепти при лечението на такива сериозни заболявания като автоимунни заболявания. Но противовъзпалителното, хемостатичното, лечебното действие на лечебните билки, от които се съставят таксите, ви позволява ефективно да допълвате традиционната терапия, предписана от вашия лекар, без да имате странични ефекти.

Таксите могат да включват: коприва, лист от боровинки, вратига, жълт кантарион, брезови пъпки и листа, трилистник, равнец, корен от глухарче, подбел, риган, пелин, невен, лайка, безсмъртница.

Билкова инфузия (1 супена лъжица. L. Колекция се налива 0,5 л вряла вода и настоява в термос за час) приемайте половин чаша 4 пъти на ден в продължение на месец или повече - докато състоянието се подобри, а след това курсове в продължение на 2 месеца.

Други методи

Сред алтернативните методи за лечение на свръхчувствителност от клетъчен тип могат да бъдат разграничени следните:

• диета с изключение на зърнени храни, бобови и млечни продукти, както и яйца;
• климатотерапия (положително въздействие на климата на определен район);
• акупунктура;
• хомеопатията;
• периодично гладуване;
• умерено упражнение.

Възможни усложнения

Тъй като имунните реакции на бавен тип винаги се основават на възпалителния процес, игнорирането му води до влошаване на състоянието: промяна на тъканите и разрушаване, до некроза, нарушаване на работата на вътрешните органи, деформация на ставите. Това в крайна сметка може да доведе до увреждане и дори до смърт..

За разлика от свръхчувствителността, която се проявява веднага, Т-лимфоцитите не участват в отложения имунен отговор на организма (за 24-72 часа). Взаимодействието им с алергени разрушава организма на клетъчно ниво. Хроничният възпалителен процес при липса на подходящо лечение може да причини дисфункция на онези органи, където протича..

Дизайн на артикула: Владимир Велики

Тип 4 видео свръхчувствителност

Какво е забавена свръхчувствителност: